L'envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure n'est pas exceptionnel au cours du carcinome rénal à cellules claires. La présentation clinique, le pronostic et le traitement s'en ressentent nécessairement, comme en témoigne une étude de cohorte rétrospective. Parmi 220 malades qui, entre 1998 et 2002, ont subi une néphrectomie totale pour carcinome rénal il existait dans 49 cas, (22,3 %) un envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure. Le signe d'appel le plus fréquent avait été une hématurie macroscopique qui concernait presque un malade sur deux (45 %). Quarante-quatre malades parmi ces 49 avaient une tumeur T3b/c, 2 une tumeur de stade 2 et 2 de stade 4).
Sur le plan de l'abord chirurgical, c'est l'incision costale qui a été la plus fréquemment chosise (30/49), devant l'incision en chevron (n=18), la sternotomie et l'incision du flanc (n=1). La mobilisation du foie s'est imposée chez 13 malades, cependant qu'une circulation extracorporelle n'était utilisée que dans un cas.
Un envahissement ganglionnaire a été observé dans 4 cas (8 %) et des métastases à distance dans 10 cas (20 %). La taille médiane de la tumeur était de 10 cm. Sur le plan histologique, c'est le carcinome à cellules claires qui a été le plus fréquemment rencontré (42/49).
La mortalité post-opératoire à 30 jours a été, dans cette série, de 8 %. Au terme d'un suivi d'une durée médiane de 15 mois, il n'y avait plus trace de la maladie chez 21 sujets (43 %). Dans 14 cas (29 %), il persistait des foyers tumoraux, le nombre de décès liés à la maladie s'élevant à 8 (16 %), cependant que 2 malades étaient décédés d'une autre cause. En cas d'envahissement ganglionnaire, aucun malade n'a survécu plus de 8 mois après l'intervention chirurgicale.
En analyse univariée, les variables les plus péjoratives ont été le grade de la tumeur et le stade T.
Dans la plupart des cancers rénaux avec envahissement de la veine cave inférieure, il existe des signes cliniques révélateurs, notamment une hématurie macroscopique inaugurale. Face à ces tumeurs, un traitement chirurgical agressif s'impose et c'est assurément la technique de choix. Le plus souvent, la thoracotomie n'est pas nécessaire. La durée de la survie sans récidive est relativement brève. En conséquence, une immunothérapie est souhaitable, tout particulièrement dans les formes évoluées avec envahissement ganglionnaire et métastases à distance.
Dr Jean-Louis Mirandole
Parekh DJ et coll. : "Renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena caval involvement : clinicopathologic features, surgical techniques and outcomes." J Urol 2005; 173: 1897-2002. © Copyright 2005 http://www.jim.fr
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