La mammographie reste l'examen de première intention dans la détection des lésions malignes occultes, en dépit de ses limites qui concernent aussi bien sa sensibilité que sa spécificité. D'autres techniques sont en cours d'évaluation et l'IRM mammaire, avec ou sans injection de gadolinium, occupe d'ores et déjà une place privilégiée parmi celles-ci. Elle fait preuve d'une sensibilité plus élevée que la mammographie, mais sa place reste à définir, du fait d'un coût élevé et des incertitudes sur ses performances diagnostiques globales. Une étude prospective multicentrique, réalisée aux Etats-Unis, permet d'en savoir plus sur ce sujet actuel.
Elle a porté sur un effectif total de 821 femmes chez lesquelles une biopsie mammaire était envisagée en raison de données mammographiques ou cliniques suspectes. Une IRM a été réalisée systématiquement avant ce geste. 404 lésions malignes ont été ainsi identifiées, dont 63 carcinomes intracanalaires et 341 carcinomes invasifs. Sur les 417 lésions non malignes, 366 étaient résolument bénignes, 47 présentaient des atypies histologiques et 4 correspondaient à des carcinomes lobulaires in situ.
L'AUC (area under the curve) calculée pour l'ensemble des centres participant à l'étude a été estimée à 0,88. L'IRM a correctement identifié 356 des 404 cancers, ce qui conduit à une sensibilité de 88,1 %. Elle a correctement identifié 281 des 417 lésions non malignes, ce qui conduit à une spécificité de 67,7 %. Les performances diagnostiques de l'IRM n'ont été affectées par aucun des facteurs suivants : densité du sein en mammographie, histologie de la tumeur ou encore ménopause.
La valeur prédictive positive de l'IRM a été estimée à 72,4 % (versus 52,8 % pour la mammographie, p<0,005). L'IRM dynamique n'a eu aucun effet favorable sur l'AUC, comparativement à l'IRM tridimensionnelle, encore que les modalités du wash-out du gadolinium, étudiées chez 136 sujets indemnes de cancer du sein, conduisent à une spécificité de 90,4 %.
Il se confirme que l'IRM mammaire fait preuve d'une haute sensibilité dans la détection du cancer du sein, mais sa spécificité est des plus moyennes, de sorte que la biopsie reste nécessaire face à des images qui n'orientent pas a priori vers une lésion maligne. Le recours à un agent de contraste paramagnétique ne permet pas d'améliorer la caractérisation tissulaire de manière convaincante.
Dr John Sorri
Bluemke DA et coll. : « Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy." JAMA 2004; 292: 2735-2742. © Copyright 2005 http://www.jim.fr
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