Ballon intragastrique : pour qui ?

V. Giraud, F. Iglicki,
hôpital de Versailles, Le Chesnay, hôpital Louis Mourier, Colombes

 

Devant l’augmentation de l’incidence de l’obésité en France, le gastroentérologue va être de plus en plus confronté à la demande de la part des malades obèses d’un traitement non-médical. Cette situation est notamment liée au fait que la prise en charge médicale simple, qui consiste en des conseils alimentaires associés à l’augmentation de l’activité physique, a été mise en échec à de multiples reprises.

Définition de l’obésité

Actuellement, l’obésité est déterminée par le calcul de l’index de masse corporelle (IMC) : IMC = poids/taille2.

Les différents stades de l’obésité

  IMC comprise entre 30-35 :  obésité modérée
  IMC comprise entre 35-40 :  obésité sévère
  IMC > 40 et > 35 avec
facteurs de comorbidités :
obésité morbide

Histoire du ballon intragastrique

Le traitement endoscopique de l’obésité par la mise en place d’un ballon intragastrique (BIG) a été introduit en 1985 par Garren-Edwards. Les premiers ballons étaient en polyuréthane, de forme ronde ou ovale, remplis d’un volume de 300 à 600 cc d’air ou d’eau. Ils étaient source de nombreuses complications à type de migrations occasionnées par une rupture de l’enveloppe, d’ulcérations ou de perforations gastriques. Leur efficacité réelle sur la perte de poids, qui était parfois élevée, était contrebalancée par cette mauvaise tolérance.

Les critères du ballon « idéal » furent définis en 1987 lors de la conférence de consensus de Tarpon Spring (États-Unis) qui regroupait des experts internationaux de l’obésité. Il devait être efficace, afin d’obtenir une perte de poids suffisante pour améliorer les comorbidités associées, lisse et non-traumatisant pour la muqueuse, radio-opaque, résistant, rempli d’eau, devrait pouvoir permettre l’ajustement de son volume et être facile à poser puis à déposer.

 

Le ballon « idéal » doit être efficace, lisse et non-traumatisant, radio-opaque, résistant, rempli d’eau, et facile à poser puis à déposer.

 

Les nouvelles matières et les évolutions industrielles se firent dans ce sens avec la mise sur le marché du ballon « BioEnterics Intragastric Balloon System » (BIB) de la société Inamed. Son volume, rempli d’eau, n’est cependant pas modulable. Toujours dans ce même concept de ballon à volume non- variable, mais cette fois rempli uniquement d’air, la société Hélioscopie a créé le ballon Héliosphère®. Un autre ballon distribué par la société Districlass est en cours d’étude de phase II auprès de la SFED dans l’obésité morbide. Sa mise en place se fait selon la technique de gastrotomie perendoscopique et son volume est modulable (rempli d’air) par voie percutanée. Son avantage serait d’avoir un volume modulable selon la tolérance et l’efficacité observée.
Le traitement de l’obésité par la mise en place d’un ballon intragastrique permettrait, en réduisant le volume de l’estomac, de diminuer le volume de la prise alimentaire. Cependant, son mode d’action est mal connu. En effet, si le ballon augmente la satiété et la plénitude gastrique, celle-ci ne s’accompagne pas toujours d’une diminution de l’apport énergétique global.
Les premières études randomisées réalisées dans les années 1990, n’ont pas mis en évidence de bénéfice réel sur la perte de poids, comparativement à un régime seul. Cependant, avec la mise à disposition de nouveaux ballons plus élaborés et mieux supportés, les études des années 2000 montrent des résultats bénéfiques pour le dispositif intragastrique. Ce n’est toutefois pas le cas de l’ensemble des patients.

Indications

Elles ne font pas encore l’objet d’un consensus.

Le médecin nutritionniste décide de la pose d’un BIG en fonction de l’historique de l’obésité, des facteurs de comorbidités associés et de l’enquête diététique qui est indispensable. La consultation préalable avec un médecin psychiatrique n’est pas légalement obligatoire, mais préconisée.
Il est une aide complémentaire à la prise en charge de l’obésité non-morbide (IMC > 30 et < 40) en association avec des mesures nutritionnelles et une activité physique. Il permet d’obtenir un effet de satiété précoce lors du repas et éviterait les prises alimentaires entre les repas.

 

Le BIG permet d’obtenir un effet de satiété précoce lors du repas et éviterait les prises alimentaires entre les repas.

 

Il est aussi une alternative à la chirurgie lorsque les patients ne souhaitent pas de traitement chirurgical. Il peut aussi être proposé en cas d’obésités morbides dans l’attente d’une chirurgie bariatrique ou d’une chirurgie élective visant à diminuer le risque opératoire et anesthésique. En effet, l’efficacité provisoire peut être utile dans la décision d’un geste chirurgical ultérieur car les patients dont le poids a nettement diminué pendant les 6 mois seraient de bons répondeurs potentiels au traitement chirurgical bariatrique (BIG test).

Dans l’état actuel des connaissances, il est prudent de ne pas poser de ballon chez les adolescents.

Les contre-indications n’ont également pas fait l’objet de consensus. Elles sont liées à la présence d’une volumineuse hernie hiatale, de lésions malignes et des troubles psychiatriques non-stabilisés. En ce qui concerne les ulcères gastriques et bulbaires en évolution, ils imposent de différer la pose qui sera effectuée après leur cicatrisation.

Mise en place du BIG Inamed

Le BIG Inamed est un ballon en silicone, de forme arrondie, muni d’une valve antireflux (figure 1).

 


Figure 1. Ballon avant et après remplissage d’eau.

 

Il est facilement mis en place après vérification endoscopique du tractus digestif, sous anesthésie. Cette pose peut également se faire sans anesthésie. Il est largué dans l’estomac après son remplissage de 600 à 660 ml de sérum salé isotonique coloré par une ampoule de bleu de méthylène (coloration théorique en bleu des urines en cas de déchirure de l’enveloppe). La membrane de couverture s’extirpe progressivement lors du remplissage libérant le ballon (figure 2) .

 


Figure 2. Positionnement du ballon en intragastrique.

 

Le largage du BIG s’effectue par traction en l’appuyant au niveau du cardia, le libérant ainsi de sa contention.
Sa mise en place en ambulatoire est possible.

Un abdomen sans préparation (ASP) est réalisé à un mois afin de vérifier sa bonne position.
La procédure de mise en place n’est pas remboursée par les caisses d’assurance maladie. Le prix du ballon est de 850 e TTC.
Le BIG est laissé en place pendant 6 mois, suivant les recommandations de la société qui le commercialise.

La procédure de retrait nécessite une intubation du patient en raison des risques d’inhalation des dépôts alimentaires sur l’enveloppe du ballon et des nombreuses sécrétions gastriques qui remontent lors de  son retrait. Plus le ballon est en place depuis longtemps plus son enveloppe est rigide et plus son retrait délicat.

 

La procédure de retrait nécessite une intubation.

La dépose s’effectue par ponction à l’aide d’une aiguille à sclérose, puis aspiration complète du sérum physiologique contenu dans le ballon, manœuvre qui peut parfois prendre un certain temps fastidieux, mais fondamental. Une fois bien aplati, le BIG est extrait à l’aide d’une pince tripode ou d’une anse diathermique. Il est conseillé de faire le minimum de perforations de l’enveloppe du BIG car il risque alors de se vider partiellement en constituant des poches qui cloisonnent par endroit le liquide, ce qui rend son extraction plus difficile et beaucoup plus longue.

Complications

Les complications immédiates après la pose d’un BIG sont essentiellement fonctionnelles avec des vomissements et des crampes abdominales dans 90 % des cas la première semaine. Ils nécessitent une ré-hospitalisation chez 5 % des patients en raison d’hypokaliémie sévère et/ou d’insuffisance rénale fonctionnelle réversible dans tous les cas après perfusion. Les vomissements peuvent durer une semaine ou plus de 3 semaines chez 20 % des sujets.

Un pyrosis est présent dans 0 à 15 % des cas, associé ou non à une œsophagite, voire une gastrite érosive. Ils disparaissent sous inhibiteurs de la pompe à protons.
Les douleurs abdominales de type spasmodique avec diarrhée disparaissent rapidement sous traitement antispasmodique.
La dépose anticipée pour une persistance des vomissements ou des douleurs reste rare.

L’élimination spontanée du ballon est possible, le plus souvent sans que le malade s’en rende compte malgré le bleu de méthylène. Des cas d’occlusion mécanique à cette occasion ont été rapportés avec nécessité d’intervention chirurgicale.

Devenir à long terme

Les données sur l’efficacité à long terme ne sont actuellement pas disponibles. Il manque également d’études sur la qualité de vie de ces patients. Il s’agit cependant d’une technique efficace. Il semble donc nécessaire de poursuivre les études de façon à établir la place des différents dispositifs intra gastriques au sein des différents traitements proposés dans l’obésité et sur le devenir à long terme de ces patients.   

 

Pour la pratique,
on retiendra

  Le ballon intragastrique est une méthode transitoire (6 mois) au traitement de l’obésité.
  Ses indications sont de permettre une aide complémentaire aux malades n’ayant pas une obésité morbide, et de préparer les malades ayant une obésité morbide à une chirurgie bariatrique.
  Dans les conditions actuelles des connaissances, le suivi nutritionnel à court, moyen et long termes, est impératif.
  L’efficacité de cette méthode reste à évaluer sur le long terme.

Bibliographie

. Rigaud D, Trostler N, Rozen R, Vallot T, Apfelbaum M. Gastric distension, hunger and energy intake after balloon implantation in severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1995 ; 19 : 489-95.
. Mathus-Vliegen EM, Tytgat GN, Veldhuyzen-Offermans EA. Intragastric balloon in the treatment of super-morbid obesity. Double-blind, sham-controlled, crossover evaluation of 500-milliliter balloon. Gastroenterology 1990 ; 99 : 362-9.
. Doldi SB, Micheletto G, Perrini MN, Librenti MC, Rella S. Treatment of morbid obesity with intragastric balloon in association with diet. Obes Surg 2002 ; 12 : 583-7.

Copyright © LEN, Gastro-enterologie Pratique, Juin 2006

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