Le dépistage du cancer du poumon à un stade précoce est une
préoccupation réelle, dans la mesure où les formes évoluées de
cette pathologie n ont pas de traitement curatif. Le scanner
spiralé, utilisé dans des protocoles de détection récents, a
dépisté des tumeurs qui étaient dans 60 a 85 % des cas au stade I
ou IIa, c est a dire résécables. Il est cependant apparu que le
scanner spiralé mettait également en évidence des nodules de
malignité incertaine, dont la majorité se révèlaient finalement
bénins. Plusieurs types de recommandations basées surtout sur la
taille du nodule, plutôt que sur sa morphologie, ont été publiées
ou sont en cours de publication, afin d’assurer une prise en charge
adaptée.
Cette étude a inclus de façon prospective entre 2000 et 2004,
une population de 4 401 travailleurs de 3 usines de traitement
d’uranium, qui avaient des âges et des niveaux de consommation
tabagique variés, actifs ou retraités et ayant été exposés à des
carcinogènes tels que : uranium, plutonium, amiante, nickel,
et béryllium. Avant le scanner initial, une radiographie et une
spiromètrie étaient pratiqués. Sept patients chez qui la radio
avait montré une tumeur sont sortis de l’étude et ont été soignés.
Les patients inclus présentaient des cicatrices parenchymateuses.
Par définition un nodule de longueur/largeur <3 mm et
d’aspect uniforme ou présentant une calcification annulaire, était
considéré comme bénin, alors qu’un nodule non calcifié aux bords
irréguliers, quel que soit sa taille, était suspect : en cas
d’aspect cicatriciel, de zones d’atélectasie, d’ inflammation, le
nodule était qualifié d’indéterminé.
Un premier scanner a été pratiqué. Si 1 a 9 nodules étaient
observés, le scanner était refait après 6 semaines. En cas de
nodules de taille supérieure à 5mm et indéterminés, des scanners
intermédiaires ont été répétés a 3, 6, et 12 mois. Lorsque les
nodules mesuraient de 3mm a 4,9 mm, des scanners étaient réalisés à
6 mois et 18 mois. S’il existait plus de cinq nodules indéterminés,
on se contentait d’un scanner a 6 mois.
Tous les malades ont été soumis à un scanner à 18 mois.
Les résultats sont les suivants :
1) 33 cancers bronchiques primitifs ont été identifiés, soit 3
cancers à petites cellules localisés au thorax, 19 non a petites
cellules stade I, 5 stade II, 6 stade III ou IV. 29/33 lésions
avaient une taille >10mm, et la moitié >20mm. 29/33 ont été
détectés sur le scanner initial (19) ou final (10). 4/33 ont été
dépistés pendant le suivi (croissance ou apparition d’un
nodule).
2) Sur le scanner initial 1 535 nodules indéterminés ont été
découverts chez 935 participants (22,3 %). Le suivi de ces
nodules à 3 mois ou 6 mois a permis de diagnostiquer 3 cancers. Au
vu de leur taille respective, et de cette étude précise on peu
penser qu’un suivi à 1 an pour un nodule de taille<5 mm et 6
mois pour un nodule de taille >5 mm est peut-être
suffisant.
3) Le suivi des 102 nodules suspects de malignité chez les
4 401 sujets, soit 2,3 % des patients a montré : 33
cancers primitifs, par biopsie simple, 20 cancers par biopsie
chirurgicale, 5 tumeurs métastatiques. Trois patients sont décédés
sans diagnostic, et 41 sont actuellement en cours d
investigation. Un PET scan s’est révélé négatif chez 15
d’entre eux.
4) L’analyse des résultats chez 807 patients avec nodule
indéterminé (n=764) ou suspect (n=43) montre une sensibilité et une
spécificité de l’œil du radiologue pour le dépistage de cancer de
84,2 % et 96,6 % respectivement. Il y a seulement 3 faux négatifs.
Deux nodules sur 5 désignés suspects étaient cancéreux (VPP ;
37,2 %) et 3 nodules cancéreux avaient été lus
« indéterminés » (VPN=99,6 %)-pour une probabilité de 2,4
% de cancer.
Dans cette étude particulière, où un seul radiologue lisait
l’imagerie, 90 % des cancers ont été repérés sur le scanner
initial ou final. Le suivi réalisé a eu un impact modéré. De plus,
aucune des tumeurs ne mesurait moins de 5 mm lors de leur
découverte, ce qui permet de penser qu’on peut « se
passer » de scanners intermédiaires. Les rendements seraient
peut-être modifiés par le scanners actuels où la définition est
plus précise (coupes plus fines).
Au total, le scanner spiralé détecte beaucoup de nodules dont
peu sont cancéreux. La sensibilité et la spécificité de l’œil du
radiologue sont bonnes ici, et les faux positifs peuvent
aujourd’hui être explorés par le PET scan ou des techniques
biopsiques diverses si la taille des nodules est
suffisante.
Dr Isabelle Herry
Markowitz SB et coll. : “Ability of Low-Dose Helical CT To Distinguish Between Benign and Malignant Noncalcified Lung Nodules.” Chest 2007 ; 131 : 1028-1034
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