Néphrectomie partielle cœlioscopique pour cancer du rein : l’envahissement des berges n’est pas toujours de mauvais pronostic

La néphrectomie partielle sous cœlioscopie (NPC) est une alternative intéressante pour le traitement des petits cancers du rein (KR) localisés. Au prix d’une agression minime, elle assure des résultats fonctionnels et oncologiques satisfaisants. Encore faut-il que la résection soit carcinologique, c’est à dire que les berges soient saines, la présence de tumeur résiduelle à leur niveau impliquant en théorie un risque de récidive locale et métastatique.

Entre 1994 et 2005, une équipe d’urologues de Baltimore a pratiqué 511 NPC pour KR. Les malades ont bénéficié d’une échographie peropératoire, la pièce a été retirée dans un sac, et, le plus souvent, 1, 2, ou 3 biopsies sur le lit rénal restant ont été pratiquées, la positivité de l’examen histologique extemporané conduisant à une excision itérative. Tous les patients ont été revus régulièrement (examens biologiques rénaux et hépatiques, radiographie du thorax, scanners ou résonance magnétique tous les 6 mois).

Chez 9 malades (1,8 %) on a noté rétrospectivement la présence de cellules tumorales lors de l’examen final de la pièce fixée (8 avaient eu une biopsie extemporanée négative). La taille moyenne du KR était de 28 mm et tous avaient un stade clinique T1 (<7cm). Aucun d’eux n’a présenté de complications postopératoires sérieuses ni d’ensemencement sur les sites des trocarts. L’histologie a distingué 6 KR  à cellules claires, 1 papillaire, 1 à cellules chromophobes, et 1 de type canal collecteur de Bellini. Le grade de Fuhrman était de 2 chez 7 malades et de 3 chez les 2 autres. Un seul patient avait un ganglion envahi. Il est l’un des deux qui ont été réopérés pour compléter la néphrectomie, et il est important de signaler que la pièce définitive n’a révélé chez aucun des deux la moindre trace de cancer.
Les sept autres ont été simplement surveillés. Un seul d’entre eux, porteur d’une maladie de Von Hippel-Lindau, a présenté une métastase pancréatique de son KR qui a conduit au décès au bout de 10 mois. Les 6 autres malades, avec un recul moyen de 3 ans, sont en bonne santé et sans récidives. Ainsi, le taux de récidives (1 sur 9, soit 11 %) est à comparer avec celui des 502 malades aux recoupes saines, qui est de 2,4 %, la différence n’étant pas significative.

Une recoupe envahie après néphrectomie partielle cœlioscopique pour cancer n’implique pas nécessairement une tumeur résiduelle mais souligne la nécessité d’une surveillance vigilante.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Permpongkosol S et coll. : “Positive surgical parenchymal margin after laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma : oncological outcomes.”
J Urol., 2006 ; 176(6Pt1) : 2401-4.

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