Dysfonction érectile : la préférence du patient, un nouveau critère de choix

Pour prendre en charge la dysfonction érectile (DE), trois inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) actifs per os sont aujourd’hui à la disposition des praticiens, le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil. Ces 3 produits se caractérisent par une efficacité remarquable sur les troubles de l’érection lorsqu’ils sont comparés au placebo (comme dans le cadre des études nécessaires à l’obtention de leur Autorisation de Mise sur le Marché) et par une tolérance satisfaisante.

Au-delà de la transformation radicale du pronostic des DE, l’apparition de cette nouvelle classe thérapeutique, il y a une dizaine d’années a eu des conséquences inattendues sur l’exercice de la médecine.
Première conséquence imprévue, elle a entraîné une véritable transformation de l’épidémiologie de la DE. L’existence de ces traitements efficaces, très rapidement connue du grand public masculin, a en effet suscité un accroissement exponentiel de la demande de soins qui explique, plus que le vieillissement de la population (qui est un phénomène très progressif), que la DE soit un symptôme de plus en plus souvent rencontré tant en urologie que dans les consultations de médecine générale.
Deuxième conséquence, elle a permis de mieux comprendre la physiologie de ce phénomène éminemment complexe qu’est l’érection (sans pour autant que l’on puisse prétendre aujourd’hui en connaître tous les secrets !).
Troisième conséquence inattendue, elle a conduit les spécialistes en recherche clinique à perfectionner ou à mettre au point des outils de mesure de la fonction sexuelle masculine qui jusque là était le plus souvent évaluée de façon relativement grossière.
Pour obtenir une autorisation de mise sur le marché pour ces nouvelles molécules il était en effet indispensable de pouvoir apporter la preuve de leur efficacité par rapport au placebo. Les premières méthodes utilisées étaient basées sur l’évaluation hémodynamique de l’érection par des dispositifs plus ou moins complexes, mesurant, en mm de mercure, la rigidité de l’érection après des stimulations assez peu physiologiques compte tenu de la présence de l’appareillage lui-même qui rend improbable un rapprochement sexuel.
Cette évaluation de l’érection en mm Hg a rapidement démontré que les 3 IPDE5 disponibles, avaient une efficacité immédiate équivalente sur ces paramètres objectifs.
Mais cette mesure hémodynamique ne rendait évidemment pas compte de la réalité du phénomène dans sa complexité ne serait-ce que parce qu’elle excluait de l’évaluation les aspects subjectifs et relationnels de la sexualité. Il a donc été indispensable pour mesurer « en situation » l’efficacité des IPDE5 de se servir d’outils d'évaluation auto-administrés. Les plus utilisés sont l'IIEF (International Index of Erectile Function ou Index International de la Dysfonction Erectile) et le SEP (Sexual Encounter Profile, Profil des Relations Sexuelles). L'IIEF est un score d'évaluation en 15 questions qui permet d'estimer rigidité pénienne et satisfaction sexuelle. Le SEP est un «journal de bord», comportant des questions précises, à remplir après chaque rapport (réussi ou non). Testés avec l’IIEF et le SEP, dans les conditions un peu artificielles des essais cliniques randomisés, les 3 IPDE5 ont obtenu des résultats très favorables et tout à fait comparables d’un produit à l’autre.

Des résultats comparables mais des différences ressenties par les patients

Cependant, l’expérience clinique accumulée avec ces trois médicaments a montré qu’il existait bien des différences entre ces produits. Certaines tiennent à la pharmacocinétique des molécules, le tadalafil ayant la demi-vie la plus longue tandis que le sildénafil et le vardénafil, sont caractérisés par un profil pharmacologique proche, même si le vardénafil semble avoir un délai d’action plus court (efficacité après 11 minutes en moyenne) et une durée d’action un peu plus longue que le sildnénafil (1). D’autres différences ressenties par les patients sont peut-être en rapport avec des propriétés que les scores obtenus à l’IIEF ou les réponses au SEP ne reflètent qu’imparfaitement, ces indices ne pouvant prétendre mesurer rigoureusement les sensations provoquées par l’érection, la confiance en sa pérennité, l’intensité du rapport sexuel, pour ne citer que quelques caractéristiques peu quantifiables.
D’où la quatrième conséquence de l’apparition des IPDE5 en recherche clinique, l’accent mis sur l’importance des études de préférence. Ce concept, qui n’a bien sûr aucune application dans des pathologies mettant en jeu le pronostic vital pour lesquels le choix du praticien repose sur l’évaluation de l’efficacité et de la tolérance des différentes options thérapeutiques possibles, est de plus en plus souvent utilisé lorsqu’il s’agit d’opter pour une thérapeutique dans une affection essentiellement fonctionnelle.

1 057 hommes traités en double aveugle croisé

C’est sur ces bases qu’une équipe internationale a évalué la préférence des patients entre deux IPDE5 de pharmacocinétique comparable, le sildénafil et le vardénafil. Ces deux produits ont été choisis de préférence au tadalafil dans la mesure où la population étudiée était à risque vasculaire (sujets présentant un diabète, une hypertension ou une hyperlipidémie) et que certains cardiologues préfèrent éviter une imprégnation prolongée par un produit vasoactif pouvant poser des problèmes d’interférence médicamenteuse dans ce contexte ainsi que peut-être les risques liés à des rapports sexuels itératifs.

CONFIRMED (pour Comparing vardeNafil and sildenaFil in the tReatment of Men with Erectile Dysfunction and risk factors for cardiovascular disease), est un essai en double aveugle croisé qui a inclus 1 057 hommes à risque vasculaire souffrant de DE depuis plus de 6 mois. Tous les patients ont reçu du vardénafil (20 mg) durant 4 semaines puis du sildénafil (100 mg) durant 4 semaines après une semaine d’interruption, ou le schéma inverse. Dans les deux cas l’IPDE 5 devait être pris environ une heure avant chaque tentative de relation sexuelle.

Compte tenu de l’efficacité largement reconnue des deux molécules sur les troubles de l’érection (qui a été confirmée par ce travail), les résultats ont été jugés sur un critère de plus en plus souvent utilisé pour des pathologies fonctionnelles, la préférence des patients.

Une préférence pour le vardénafil sur certains critères d’efficacité 

La préférence globale a été évaluée par la réponse à la question « D’une façon générale, quel médicament préférez vous » posée à l’issue de l’essai. 38,9 % des sujets ont choisi le vardénafil, 34,5 % le sildénafil et 26,6 % n’ont pas exprimé de préférence (ce qui reflète une équivalence entre les deux traitements). 

En dehors de cette question globale, les patients ont indiqué leur préférence sur divers aspects de l’action des 2 IPDE 5 évalués avant, pendant et après chaque période thérapeutique par l’IIEF et le SEP.

En terme de préférence pour tous les items étudiés (11 au total), parmi les sujets ayant exprimé un choix, le vardénafil a été préféré par un peu plus de la moitié des patients. La différence était statistiquement significative pour la facilité à obtenir une érection, le délai d’obtention d’une érection, la durée d’efficacité du traitement et les sensations liées à l’érection.

Lorsque l’efficacité des deux traitements était évaluée par les résultats du score IIEF (changement moyen par les moindres carrés par rapport à l’inclusion), le vardénafil s’est révélé légèrement supérieur au sildénafil  pour les 5 domaines étudiés (fonction érectile, satisfaction liée au rapport sexuel, satisfaction globale, fonction orgasmique, désir sexuel) la différence atteignant la signification statistique pour les 3 premiers domaines. Dans le détail, l’amélioration a notamment été statistiquement supérieure pour deux items importants, la fréquence de l’obtention d’une rigidité suffisante pour une pénétration (p=0,035) et la fréquence du maintien de l’érection lors d’une pénétration (p=0,0016).

Enfin lorsque l’efficacité des deux IPDE5 était jugée sur les réponses aux 2ème et 3ème question du SEP, « Avez-vous été capable d’introduire votre pénis dans le vagin de votre partenaire ? » et « Votre érection a-t-elle duré suffisamment longtemps pour permettre un rapport sexuel réussi ? » une différence atteignant la signification statistique a été également constatée en faveur du vardénafil (p=0,0389 et p=0,0036).  

Les deux traitements ont été bien tolérés avec un profil d’effets secondaires similaire dominé par les céphalées. Aucun événement cardiovasculaire grave n’a été rapporté.

Cette étude méthodologiquement bien conduite, confirme une très bonne efficacité, globalement équivalente, de ces deux IPDE 5 chez des sujets à risque vasculaire. Elle met également en évidence sur  des critères subjectifs importants une supériorité du vardénafil, atteignant la signification statistique. Ceci fait du vardénafil une alternative de choix dans le traitement de la DE.

Dr Laurence Terrasse

Références
1) Montorsi F et coll. Earliest time to unset of action leading to sucessfull
intercourse with vardenafil determined in an at home setting : a randomised double blind control trial. J Sex Med 2004 ; 1 : 168-178.
2) Rubio-Aurioles E et coll.: Comparing vardenafil and sildenafil in the treatment of men with erectile dysfunction and risk factors for cardiovascular disease : a randomized, double-blind, pooled crossover study. J Sex Med 2006.

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