La dépression bipolaire : évolutions diagnostiques et thérapeutiques

J. De Fruyt,
Psychiatre,
Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie en Angsten Depressieraadpleging,
Dienst Psychiatrie-Psychosomatiek,
AZ Sint-Jan AV, Brugge (Belgique).


P. Sienaert,
Psychiatre,
Opnamedienst Stemmingsstoornissen en Dienst ECT,
Universitair Psychiatrisch Centrum - Katholieke Universiteit Leuven,
Campus Kortenberg (Belgique).

 

La littérature psychiatrique s’intéresse de plus en plus aux troubles bipolaires. Parmi les aspects de ces troubles, la dépression bipolaire retient particulièrement l’attention. Aujourd’hui, les chercheurs en ont défini plus clairement le profil. En outre, l’offre de traitements médicamenteux a été élargie.

Prédominance des symptômes dépressifs

Le diagnostic de dépression bipolaire est posé lorsqu’un épisode dépressif survient dans le cadre d’un trouble bipolaire. Environ 90% des patients présentant un trouble bipolaire de type I font un épisode dépressif, à un moment ou un autre. Chez les patients présentant un trouble bipolaire de type I ou de type II, les symptômes dépressifs sont beaucoup plus fréquents que les symptômes maniaques ou hypomaniaques, tant au niveau syndromique qu’au niveau sous-syndromique. (1-3)
Dans les études de Judd et al., les patients souffrant de troubles bipolaires I ou II présentent des symptômes affectifs pendant respectivement 47% et 54% du temps (1,2). Les symptômes dépressifs prédominent donc par rapport aux symptômes maniaques ou hypomaniaques. Chez les patients atteints de troubles bipolaires I, les symptômes dépressifs sont présents pendant 32% du temps et les symptômes maniaques/ hypomaniaques pendant 9%.
Chez les patients atteints de troubles bipolaires II, les symptômes dépressifs et maniaques/hypomaniaques sont présents pendant respectivement 50% et 1% du temps. Pour de nombreux patients, la morbidité et la mortalité associées aux épisodes dépressifs sont plus importantes que lors des épisodes maniaques (4). Les études montrent que les patients bipolaires ont un risque relatif élevé de suicide. Ce dernier est quelque 30 fois plus fréquent chez les patients bipolaires que dans la population générale. Ce risque majoré est surtout présent pendant les épisodes dépressifs et les épisodes mixtes (5).

 

En bref

Chez les patients atteints de troubles bipolaires, il y a plus  de symptômes dépressifs que maniaques ou hypomaniaques.
Les épisodes dépressifs sont également associés à une morbidité et une mortalité élevées. Pourtant, jusque récemment, l’attention scientifique se portait essentiellement sur les épisodes maniaques.



Parent pauvre

Jusqu’il y a peu encore, la dépression bipolaire était traitée comme un parent pauvre, en dépit de sa prévalence, de sa morbidité et de sa mortalité élevées. L’attention scientifique et clinique était unilatéralement focalisée sur le diagnostic et le traitement des épisodes maniaques.
Le diagnostic et le traitement de la dépression bipolaire étaient entièrement basés sur la littérature et sur l’expérience clinique en matière de dépression unipolaire.
Pourtant, les études et l’expérience clinique montrent qu’il existe d’importantes différences diagnostiques et thérapeutiques entre la dépression bipolaire et la dépression unipolaire.

 

En bref

La dépression bipolaire possède quelques caractéristiques typiques qui la distinguent de la dépression unipolaire.
Les patients présentent plus souvent une combinaison
spécifique de symptômes mélancoliques et de symptômes dépressifs atypiques. Ils ont aussi plus de symptômes maniaques.
Au sens strict, la présence de ces «signatures» bipolaires n’est pas suffisante pour poser le diagnostic selon le DSM-IV.
Toutefois, certains chercheurs utilisent ce profil comme base diagnostique.



Signatures bipolaires

Le diagnostic correct de la dépression bipolaire requiert une évaluation spécialisée du tableau dépressif, de l’histoire de la maladie et des antécédents familiaux (6).  Par comparaison avec les patients dépressifs unipolaires, les patients dépressifs bipolaires présentent plus d’inhibition psychomotrice, de sentiments de dévalorisation, d’inquiétude subjective et de caractéristiques dépressives atypiques telles qu’une augmentation du sommeil et une fatigue marquée. Cette combinaison spécifique de symptômes mélancoliques et de symptômes dépressifs atypiques semble caractéristique de la dépression bipolaire (7).
Un certain nombre de symptômes maniaques (depressive mixed states) sont plus fréquents dans la dépression bipolaire que dans la dépression unipolaire (8).
Le concept plus ancien de dépression agitée peut également être classé parmi ces depressive mixed states (9).
La dépression bipolaire offre encore d’autres caractéristiques: un âge plus jeune lors du premier épisode affectif, une histoire plus longue de la maladie, une fréquence plus élevée d’épisodes dépressifs et plus d’antécédents familiaux de troubles bipolaires (8).

Une base pour le diagnostic ?

Au sens strict, la présence de ces «signatures bipolaires» n’est pas suffisante pour poser le diagnostic de dépression bipolaire. Selon les critères du DSM-IV, le diagnostic ne peut être posé que lorsqu’il y a également eu des épisodes maniaques ou hypomaniaques dans les antécédents. Avant tout, une signature bipolaire doit donc inciter à s’informer de manière très ciblée et répétée de la survenue d’épisodes maniaques/hypomaniaques; l’interrogatoire doit être complété par des questionnaires standardisés et/ou un enregistrement tels la life chart method et le mood disorder questionnaire (10).  Cependant, certains auteurs vont plus loin: ils attribuent un plus grand poids diagnostique aux «signatures bipolaires». Ils posent le diagnostic de dépression bipolaire sur la base du tableau dépressif et de l’historique du patient, même en l’absence d’antécédents d’épisodes maniaques ou hypomaniaques (11,12).

Prévalence croissante

On observe une augmentation de la prévalence de la dépression bipolaire, suite à l’attention ciblée pour les symptômes dépressifs bipolaires, à une évaluation plus active des antécédents et à l’utilisation de nouveaux critères diagnostiques. Cette hausse de la prévalence a d’importantes conséquences thérapeutiques. Aujourd’hui, on qualifie de bipolaires de nombreuses dépressions qui étaient jusqu’il y a peu diagnostiquées comme étant des dépressions unipolaires. Le traitement s’en trouve modifié. L’utilisation d’antidépresseurs diminue, alors que l’intérêt pour la stabilisation de l’humeur augmente.

 

En bref

Pour le traitement aigu, les recommandations américaines préconisent de commencer par administrer un stabilisateur de l’humeur ou d’optimaliser le stabilisateur de l’humeur.
En Europe, on opte plus rapidement pour une association d’antidépresseur et de stabilisateur de l’humeur.
Pour le traitement d’entretien, la référence reste le lithium, suivi par le valproate.




Traitement aigu

La littérature relative au traitement médicamenteux de la dépression bipolaire fait surtout mention des stabilisateurs de l’humeur classiques (lithium, antiépileptiques), des antipsychotiques atypiques et des antidépresseurs. On distingue ici la tradition américaine et la tradition européenne.

Recommandations américaines

Les directives américaines insistent sur l’utilisation de stabilisateurs de
l’humeur. Elles attirent l’attention sur les dangers potentiels des antidépresseurs, comme l’apparition d’un épisode maniaque ou hypomaniaque et l’augmentation de la cyclicité (13). Selon les directives américaines, l’instauration d’un traitement à base de lithium ou de lamotrigine constitue la première étape pour les patients qui n’ont encore reçu aucun traitement médicamenteus (14). Chez les patients qui ont déjà reçu un traitement d’entretien, la première mesure consister à optimaliser le(s) stabilisateur(s) de l’humeur. L’association d’antidépresseurs et de stabilisateurs de l’humeur n’est recommandée qu’en second lieu.

Directives européennes

Les directives européennes attribuent une place plus importante aux antidépresseurs dans le traitement aigu. Les organisations européennes allèguent que l’efficacité des stabilisateurs de l’humeur est limitée dans la dépression bipolaire, alors que l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression unipolaire a été démontrée de manière irréfutable. L’argument majeur avancé par les directives européennes est l’augmentation du risque de suicide en cas de symptômes dépressifs persistants (15).  

Les recommandations britanniques préconisent un traitement combiné. On associe l’antidépresseur soit à du lithium, soit à de l’acide valproïque, soit à un antipsychotique (16). Les preuves de l’efficacité aiguë de la lamotrigine sont jugées limitées; celles du lithium, du valproate et de la carbamazépine sont également considérées insuffisantes en monothérapie.

Traitement d’entretien

En cas de dépression bipolaire, l’efficacité aiguë des psychotropes n’est qu’un petit maillon dans le traitement médicamenteux à long terme des patients bipolaires (14,16,17). Dans le traitement d’entretien, la référence reste le lithium (a), suivi par l’acide valproïque (b). La carbamazépine (c), l’olanzapine (d) et la lamotrigine (e) sont d’autres possibilités. À l’exception de la lamotrigine, ces stabilisateurs de l’humeur sont plus efficaces pour prévenir la manie que la dépression.
Dès lors, la lamotrigine peut être envisagée lorsque les épisodes dépressifs dominent le parcours de la maladie. Par contre, elle est moins efficace dans la prévention de la manie (18,19).  

Nouvelles données

La littérature a apporté des développements récents, dont la démonstration de l’efficacité de la lamotrigine dans le traitement aigu et surtout dans le traitement préventif de la dépression bipolaire (18,19).
Par ailleurs, il faut prendre en compte les nouvelles données publiées à propos de l’efficacité aiguë de l’olanzapine et de la quétiapine. On dispose également de nouvelles données quant à l’efficacité et la sécurité limitées des antidépresseurs à long terme.

 

En bref

Il existe des indices que les antipsychotiques atypiques permettent de mieux contrôler la dépression bipolaire qu’un placebo.
Les antidépresseurs occupent une place de plus en plus restreinte dans le traitement aigu: ils semblent avoir une efficacité limitée et augmentent le risque de basculement vers l’(hypo)manie.
À plus long terme, les antidépresseurs semblent seulement indiqués chez les patients qui présentent une bonne réponse aiguë sans basculement vers l’(hypo)manie.



Les antipsychotiques atypiques

Dans deux études en double aveugle contrôlées contre placebo, la quétiapine, dosée à 300 ou 600 mg, a permis un traitement rapide et efficace de la dépression bipolaire; son effet était supérieur à celui du placebo (20,21). Dans une étude en double aveugle contrôlée contre placebo, l’olanzapine en monothérapie a donné de meilleurs résultats que le placebo. Le traitement combiné olanzapine + fluoxétine (dose moyenne de 7,5 mg et 40 mg) était supérieur à l’olanzapine en monothérapie (dose moyenne de 10 mg) et au placebo (22).

Les antidépresseurs

Une méta-analyse de Gijsman et al. a montré que les antidépresseurs avaient une efficacité aiguë satisfaisante dans la dépression bipolaire.
En outre, le risque de basculement vers la manie/l’hypomanie apparaissait limité (23).
Cependant, cette étude a été critiquée. Avec raison, on a remarqué que les auteurs avaient pris en seule considération des études à court terme.
En outre,l’évaluation du basculement vers la manie/l’hypomanie était déficiente. Cette méta-analyse n’étaye donc que l’utilisation de très courte durée des antidépresseurs (< 10 semaines). Elle ne constitue pas une base valable pour tirer des conclusions à propos du traitement prolongé et du traitement d’entretien

Les antidépresseurs à plus long terme

La récente étude de Leverich et al. a démontré l’intérêt du suivi à plus long terme.24 Des patients dépressifs bipolaires ont été traités au moyen d’antidépresseurs ajoutés à un stabilisateur de l’humeur. Tant l’efficacité que le basculement vers l’(hypo)manie ont été soigneusement cartographiés.
On a relevé une réponse antidépressive dans 49% des traitements antidépresseurs aigus (10 semaines). Le basculement vers l’hypomanie et la manie s’est produit dans respectivement 11% et 8% de ces traitements aigus. Dans 33% seulement des traitements aigus, la réponse antidépressive n’a pas été accompagnée d’un basculement vers l’(hypo)manie. Dans 38% des traitements aigus, on notait une amélioration suffisante pour instaurer un traitement à plus long terme (jusqu’à 1 an). Pendant cette phase étendue, on a observé une réponse dans 68% des traitements, un basculement vers l’hypomanie dans 22% et un basculement vers la manie dans 15%. Sur la durée totale de l’étude, la réponse antidépressive sans basculement vers l’(hypo)manie a concerné 23% seulement des patients.
 Avec les résultats antérieurs d’Altshuler et al., cette étude indique que les antidépresseurs ne sont efficaces et sûrs que chez un petit nombre de patients bipolaires.24,25 En traitement de longue durée, les antidépresseurs ne semblent indiqués que chez les patients qui présentent une bonne réponse aiguë, sans basculement vers l’(hypo)manie. Cependant, un problème subsiste: pour l’instant, il n’est pas possible de sélectionner correctement cette sous-population. La plupart du temps, la décision de commencer l’administration d’un antidépresseur ne peut être justifiée ou réfutée qu’a posteriori.

Conclusion

Il devient de plus en plus évident que le trouble bipolaire est essentiellement un trouble dépressif. Bien que les épisodes maniaques se présentent de manière plus aiguë et plus sévère, la morbidité et la mortalité accrues sont essentiellement imputables aux épisodes dépressifs. La dépression bipolaire reste un diagnostic souvent méconnu, en dépit de sa morbidité et de sa mortalité élevées. De nombreux patients dépressifs bipolaires sont diagnostiqués comme unipolaires à tort.
Dès que le diagnostic est posé, la maladie doit être prise en charge, non seulement à court terme mais aussi et surtout à long terme. Les traitements d’entretien classiques, à base de lithium, de valproate ou de carbamazépine, sont plus efficaces dans la prévention de la manie que de la dépression. Les études et les expériences cliniques semblent indiquer que la lamotrigine constitue une acquisition intéressante. Les antidépresseurs occupent une place de plus en plus restreinte dans le traitement aigu: leur efficacité est limitée et ils augmentent le risque de basculement vers l’(hypo)manie. L’avenir nous dira si ce constat est également d’application pour le grand groupe de patients dépressifs présentant des troubles du spectre bipolaire. Dans cette population, une utilisation plus prudente des antidépresseurs semble déjà justifiée.
Les antipsychotiques atypiques, telles la quétiapine et l’olanzapine, semblent avoir un effet antidépresseur aigu. En outre, ils ne comportent que peu de risque, voire aucun, de basculement vers l’(hypo)manie. Toutefois, il faut tenir compte du risque d’effets secondaires métaboliques, surtout à long terme.
Suite à ces nouvelles notions, le diagnostic et le traitement de la dépression bipolaire sont devenus nettement plus complexes. Dans le traitement, il convient de pondérer l’efficacité et la sécurité relatives. La nouvelle approche du patient bipolaire requiert une intervention clinique judicieuse. Celle-ci contraste avec l’apparente simplicité de l’ère des antidépresseurs, où la seule énumération d’un certain nombre de symptômes dépressifs débouchait aveuglément sur la prescription de l’un ou l’autre antidépresseur, indépendamment des subtilités cliniques et de l’histoire de la maladie. Le traitement doit être intégré dans une prise en charge globale, qui comprend notamment des interventions psycho-éducatives et psychothérapeutiques.

Références:

1. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder.
Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537.
2. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ,et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder.
Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-269.
3. Joffe RT, MacQueen GM, Marriott M, Young LT. A prospective, longitudinal study of percentage of time ill in patients with bipolar I or bipolar II disorders.
Bipolar Disord 2004;6:62-66.
4. Thase ME, Sachs GS. Bipolar depression: pharmacotherapy and related therapeutic strategies. Biol Psychiatry 2000;48:558-572.
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6. De Fruyt J, Demyttenaere K. Bipolar (spectrum) disorder and mood stabilization: standing at the crossroads? Psychother Psychosom 2007;76:77-88.
7. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, et al. The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients.
J Clin Psychiatry 2001;62:212-216.
8. Benazzi F. Is there a link between atypical and early-onset “unipolar” depression and bipolar II disorder ? Compr Psychiatry 2003;44:102-109.
9. Koukopoulos A, Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the problem of melancholia. Psychiatr Clin North Am 1999;22:547-564.
10. Baldassano CF. Assessment tools for screening and monitoring bipolar disorder. Bipolar disord 2005;7(Suppl 1):8-15.
11. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. “Cade’s disease” and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder.
Can J Psychiatry 2002;47:125-134.
12. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. Journal of Psychiatric Practice 2001;7:287-297.
13. Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. Diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J Clin Psychiatry 2000;61:804-806.
14. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry. 2002; 159(4 Suppl): 1-50.
15. Möller HJ, Grunze H. Have some guidelines for the treatment of acute bipolar depression gone too far in the restriction of antidepressants ?
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;250:57-68.
16. Goodwin GM. Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2003;17:149-173.
17. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005;7 Suppl 3:5-69.
18. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, et al. Lamictal 605 Study Group. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2003;64:1013-24.
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22. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression.
Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-88.
23. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, et al. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials.
Am J Psychiatry 2004;161:1537-47.
24. Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, et al. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Am J Psychiatry 2006;163:232-9.
25. Altshuler L, Suppes T, Black D, et al. Impact of antidepressant discontinuation after acute bipolar depression remission on rates of depressive relapse at 1-year follow-up. Am J Psychiatry 2003;160:1252-62.

 

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a. Camcolit, Maniprex, Priadel
b. Convulex, Depakine
c. Tegretol
d. Zyprexa
e. Lambipol, Lamictal

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