Carcinome canalaire in situ du sein : mammographie ou IRM ?

Le carcinome canalaire in situ du sein est considéré comme un précurseur direct du  cancer mammaire invasif, avec une progression vers les formes invasives semblant plus fréquente et plus rapide pour les carcinomes in situ de haut grade que pour ceux de grade faible. Si avant l’ère du dépistage mammographique, le diagnostic de carcinome canalaire in situ ne représentait que 2 % des diagnostics de cancer mammaire, environ 20 % des cancers du sein sont actuellement diagnostiqués au stade pré-invasif, et la mammographie apparaît comme un examen clé du diagnostic. Cherchant à préciser l’utilité d’autres explorations radiologiques pour le diagnostic de cancer du sein au stade intracanalaire et la prévention du cancer invasif, des auteurs allemands ont comparé les sensibilités respectives de la mammographie et de l’IRM.

Ils ont mené une étude prospective, dans un centre de dépistage assurant aussi la surveillance intensive des femmes à risque de cancer du sein, et ont suivi cinq années durant (entre début janvier 2002 et fin décembre 2006), par mammographie et IRM, 7 319 femmes. Quatre radiologues sénologues expérimentés ont analysé, indépendamment, les clichés.

Au cours de la période d’étude, un diagnostic de carcinome canalaire préopératoire été porté chez 167 femmes ayant eu une mammographie et une IRM. Ces femmes, âgées en moyenne de 54,1 ans (extrêmes : 31-84 ans), ont formé la cohorte d’étude ; 44 femmes (26 %) avaient été adressées pour dépistage régulier, pour 14 (8 %) le dépistage était motivé par des antécédents familiaux de cancer du sein, et 12 (7 %) avaient des symptômes (écoulement, tuméfaction palpable, rétraction du mamelon, maladie de Paget).
L’IRM est apparue détecter significativement plus de cas, de tous grades, de carcinome canalaire in situ du sein que la mammographie : sur les 167 cas, soumis à analyse, la mammographie a permis le diagnostic dans 93 cas (56 %) et l’IRM dans 153 (92 %) (p < 0,0001), 81 cas (49 %) ayant été reconnus pas les deux méthodes. Sur les 167 cas, 72 (43 %), muets à la mammographie, ont été reconnus par la seule IRM.
Les patientes ayant une mammographie positive ne différaient pas de celles dont la mammographie s’est révélée négative en termes d’âge, de statut ménopausique, d’antécédents personnels de cancer du sein, homo- ou controlatéral, d’antécédent de mastopathie bénigne, ou de risque familial. La distribution de la densité mammaire  à la mammographie était, elle aussi, semblable dans les deux groupes.
La sensibilité de la mammographie est apparue diminuer avec l’augmentation du grade du carcinome in situ. La mammographie a méconnu 43 (48 %) des 89 carcinomes canalaires in situ de haut grade ; l’IRM a, seule, diagnostiqué tous ces 43 cas.
Après stratification selon la méthode d’imagerie, la valeur prédictive positive de la mammographie était de 55 %, celle de l’IRM, de 59 %.

Ces résultats, issus d’une étude menée dans un seul centre, à haut niveau d’expertise, et non représentatifs des dépistages habituellement mis en œuvre, doivent être interprétés avec prudence. Ils imposent, avant de conclure, des études complémentaires, multicentriques, randomisées avec analyse des effets sur les taux de récidive et de mortalité, et l’établissement de standards appropriés pour l’IRM mammaire.

Dr Julie Perrot

Référence
Kuhl CK et coll. : MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ : a prospective observational study. Lancet 2007 ; 370 : 485-92.

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Vos réactions (3)

  • "Carcinome canalaire in situ du sein : mammographie ou IRM ?"

    Le 18 août 2007

    Etant moi-même concernée par une surveillance accrue car porteuse du gêne BRCA2 j'ai été suivie dans un grand centre parisien par IRM mammaire. Cette surveillance est insupportable car certes si dans quelques cas sur les IRM réalisées on découvre des cancers in situ de haut grade, ceux-ci finiront bien par s'exprimer de façon claire à la mammographie et/ou à l'échographie annuelles, il ne s'agit que d'un décalage de quelques mois. Dans mon expérience j'ai passée une IRM biannuelle pendant 2,5 ans pour des hypersignaux à chaque fois non significatifs mais à contrôler !
    N'oublions pas que l'on doit aussi avoir une surveillance pour d'autres cancers d'où une inflation possible d'examens augmentant une anxiété et une obsession de la maladie qui peut même la provoquer....ou pire provoquer un arrêt de toute surveillance.
    Sans parler personnellement du temps passé pour la réalisation de tous ces examens.

    Fanny Kramer

  • "Carcinome canalaire in situ du sein : mammographie ou IRM ?"

    Le 21 août 2007

    Bravo à madame Fanny Kramer
    En tant que chirurgien gynècologue, je partage son opinion à 100 %, la surveillance crée l'anxiété et ne previent pas la maladie.

    Dr Bernard Creze

  • "Carcinome canalaire in situ du sein : mammographie ou IRM ?"

    Le 25 août 2007

    Il est vrai que les patientes traitées pour cancer du sein, si tôt le traitement terminé, souhaitent revenir à une vie normale. Les médecins doivent les aider et pouvoir régulièrement les suivre. Leur vie sera entrecoupée par ces contrôles cliniques, radiologiques et biologiques qui sont pour elles chaque fois l'occasion de réveiller une anxiété intense qui durera plusieurs jours. Le résultat en vaut-il la peine pour elles ? Ceci dit effectivement pour le médecin il est toujours très intéressant de pouvoir affiner et approcher le plus possible un diagnostic. Je suis médecin moi-même et ai travaillé à Alger auprès de patientes porteuse de cancer pendant une quinzaine d'année, les explorations restent une grande source d'angoisse pour les patientes suivies après un traitement.

    Dr Saida Younsi

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