Fibrillation auriculaire et traitement antithrombotique

S. Chevalier,
Clinique Saint-Pierre,
Ottignies (Belgique)

 

La fibrillation auriculaire est une cause fréquente d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) emboliques particulièrement dévastateurs.
C’est pourquoi, chez les patients ayant une fibrillation auriculaire, l’introduction d’un traitement antithrombotique doit être envisagée avec soin.

En Bref

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. Elle est associée à des AVC plus sévères et des accidents ischémiques plus prolongés que l’artériopathie carotidienne. Le risque d’AVC cardio-embolique est similaire en cas de FA chronique ou paroxystique.



La fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. Sa prévalence augmente avec l’âge. Elle est favorisée par diverses affections cardiovasculaires, dont la valvulopathie mitrale, l’hypertension ou la maladie coronarienne. On parle de FA «idiopathique» ou lone atrial fibrillation en l’absence de toute cardiopathie et de tout facteur de risque chez un sujet jeune (<60 ans).

Complication thrombo-embolique

La FA est associée à des AVC plus sévères et des accidents ischémiques transitoires plus prolongés que l’artériopathie carotidienne, car les embols sont plus gros (1,2). De plus, la FA est souvent associée à des AVC silencieux, (3-5) dont l’incidence est évaluée à 1,3% par an (3).
Contrairement à ce que l’on pensait, le risque d’AVC est comparable en cas de FA paroxystique ou chronique (6,7).
Les épisodes de FA paroxystique asymptomatique représentent jusque 90% des épisodes8 et plus de 10% d’entre eux (17%) durent plus de 48 heures (9).  
Il est important de se rappeler que le traitement antiarythmique ne protège pas du risque thrombo-embolique à long terme (10).

En bref
Chez la plupart des patients, on se base sur la présence de facteurs de risque cliniques pour décider de la nécessité d’un traitement anticoagulant ou d’un traitement par antigrégant plaquettaire. L’évaluation du risque d’AVC peut être réalisée à l’aide d’un modèle validé appelé score «CHADS2».
Ce modèle est facilement maniable. Il s’agit du modèle de risque thrombo-embolique qui a la meilleure valeur prédictive.


Risque thrombo-embolique (d’emblée) faible

En cas de FA «idiopathique», aucun traitement antithrombotique n’est recommandé, le risque d’AVC étant dans ce cas <1% par an. Au-delà de 45 ans, on peut conseiller l’aspirine aux patients en question. 

Risque thrombo-embolique (d’emblée) élevé

À l’inverse, la présence d’une prothèse valvulaire impose une anticoagulation en visant un International Normalised Ratio (INR) toujours > 2,5. L’intensité de l’anticoagulation dépendra du type de prothèse et de sa position, aortique ou mitrale.*La présence d’une sténose mitrale impose une anticoagulation en visant un INR entre 2,0 et 3,0.

Calcul du risque thrombo-embolique  

En dehors des catégories de patients cités plus haut, on se basera sur la présence de facteurs de risque cliniques pour décider de la nécessité d’un traitement anticoagulant ou d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Plusieurs algorithmes ont vu le jour, mais le modèle le mieux validé, le plus pratique et le plus utilisé est connu sous le nom de score «CHADS2» (figure 1).

 

  Figure 1.
Le score CHADS2. Le graphique montre l’incidence de l’AVC en fonction du score obtenu.
Source: Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285(22):2864-70)



Suivant ce modèle, environ un tiers des patients en FA sont à faible risque d’AVC (< 2% par an) et peuvent être traités par aspirine et donc éviter les inconvénients d’une anticoagulation au long cours (11).
CHADS est un acronyme constitué par les initiales des 5 facteurs de risque pris en compte : Congestive heart failure, Hypertension, Age >= 75, Diabetes, Secondary prevention. La présence de chaque facteur de risque ajoute 1 point au score du patient, sauf en cas d’antécédent embolique qui en ajoute 2 :


– (Antécédent d’) insuffisance cardiaque  1 point
– (Antécédent d’) hypertension 1 point
– Âge >= 75 ans  1 point
– Diabète  1 point
– Prévention secondaire, c’est-à-dire un antécédent d’AVC, d’AIT ou d’acccident embolique systémique 2 points

Quelques remarques complémentaires méritent d’être prises en compte. Un antécédent de décompensation cardiaque suffit pour se voir attribuer un point.

  L’échocardiographie apporte des renseignements concernant le risque thrombo-embolique : dilatation de l’oreillette gauche, stase sanguine dans l’oreillette gauche, vélocité faible dans l’auricule gauche, plaques athéromateuses complexes au niveau de l’aorte. Cependant, seule une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 35% constitue un facteur de risque indépendant.


  Outre l’hypertension avérée, le risque thrombo-embolique est bien corrélé avec la notion d’antécédent d’hypertension (12). Donc, tout patient hypertendu ou même avec une histoire d’hypertension reçoit un point au score.


  Le risque d’AVC est particulièrement élevé chez les patients en FA qui ont déjà présenté un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC dans le passé. C’est pourquoi ils se voient attribuer d’emblée un score de 2.

Facteurs de risque intermédiaire

L’hyperthyroïdie, l’âge entre 65 et 75 ans, le sexe féminin (surtout après 75 ans) et la maladie coronarienne sont également associés à un risque accru d’AVC (13).  

En bref

Les patients ayant un score 0 au CHADS2 sont traités par aspirine. Chez les patients ayant un score égal ou supérieur à 2, on prescrit un anticoagulant.
En présence d’un score intermédiaire, on a le choix entre les deux traitements. Les principaux facteurs de risque hémorragique liés au traitement anticoagulant sont un âge avancé (> 80 ans) et un taux d’INR > 3. Pour certains patients à risque, viser un INR cible à 2,0 au lieu de 2,5 représente un bon compromis.


Recommandations

Sur la base des données de stratification de risque évoquées ci-dessus, l’American College of Cardiology, l’American Heart Association et la European Society of Cardiology ont formulé ensemble des recommandations de traitement antithrombotique chez le patient en FA (14).


  Si le score CHADS2 est égal à 0, le risque thrombo-embolique est faible (<2% par an): la prise d’aspirine
(80-325 mg/jour) est recommandée. C’est surtout le groupe de patients entre 65 et 75 ans qui bénéficie le plus de ce traitement (15).  


  Si le score CHADS2 est égal à 1, le risque thrombo-embolique est modéré; il s’élève à 2,8% par an. Pour le traitement, on a le choix. On peut soit donner de l’aspirine (80-325 mg/jour), soit anticoaguler avec un INR entre 2 et 3.


  À partir d’un score CHADS2 égal à 2 ou plus, il existe un consensus sur la nécessité d’introduire un traitement anticoagulant en visant un INR compris entre 2 et 3.

Au plus élevé sera le score, au plus grand sera le bénéfice du traitement anticoagulant. Par exemple, le nombre de patients à traiter par warfarine pendant un an pour éviter un AVC ischémique ou hémorragique passe de 125 pour un score = 1, à 80 pour un score = 2 ou à 30 pour un score >2 (16).  

Le risque hémorragique

Les principaux facteurs de risque hémorragique liés au traitement anticoagulant sont un âge avancé (>80 ans) et un taux d’INR > 3. On se méfiera particulièrement des interactions médicamenteuses. Les autres facteurs de risque bien établis sont une maladie cérébrovasculaire associée, la prise concomitante d’aspirine, une hypertension non contrôlée (particulièrement une tension systolique >160 mmHg) et l’abus d’alcool. Plusieurs modèles de calcul du risque hémorragique existent, mais ils apportent peu d’informations en plus de la connaissance des facteurs de risque.
En cas de risque hémorragique majoré, on peut viser un INR à 2,0 (entre 1,6 et 2,5) au lieu de 2,5;14 on maintient ainsi une protection satisfaisante contre les incidents thromboemboliques, tout en minimisant le risque d’hémorragies.17,18
Actuellement, le risque hémorragique sous anticoagulant est passé de 1,2% par an19 à 0,1-0,6% par an,19,20 probablement en raison d’un meilleur contrôle de la pression artérielle et de l’INR qu’auparavant.

En bref

Afin d’échapper aux contraintes du traitement par anticoagulants oraux, des alternatives ont été testées mais aucune n’est recommandée actuellement. Chez le patient coronarien en FA, on se limite à prescrire un traitement anticoagulant; en effet, l’ajout de l’aspirine donne lieu à un risque hémorragique élevé.



Les alternatives antithrombotiques

Afin d’échapper aux contraintes du traitement par anticoagulants oraux, des alternatives ont été testées. Aucune n’est recommandée actuellement. L’association du clopidogrel et d’aspirine est nettement moins efficace que le traitement anticoagulant.21 Il en va de même de l’association de l’aspirine et de la warfarine à faible dose (INR < 1,5) (22,23).

L’oblitération de l’auricule gauche, par voie chirurgicale ou percutanée, n’a pas encore fait la preuve à long terme de son efficacité.

FA et maladie coronarienne

Les patients qui sont atteints à la fois d’une FA et d’une maladie coronarienne posent un problème particulier. En effet, alors que les anticoagulants oraux sont dans la plupart des cas le traitement préférentiel de la FA, les patients coronariens doivent être traités par aspirine. Or, l’association d’un anticoagulant oral correctement dosé et de l’aspirine donne lieu à un risque accru d’hémorragie, particulièrement après 75 ans.24 C’est pourquoi, chez le patient coronarien stable en FA, seul le traitement anticoagulant est recommandé, avec un INR entre 2 et 3.

Les patients en FA qui doivent absolument être traités par clopidogrel (après mise en place d’un stent coronaire par exemple) devront impérativement arrêter l’aspirine et seront traités par clopidogrel + anticoagulant, avec un INR entre 2 et 3. Le clopidogrel sera arrêté dès que possible.

Les nouveaux anticoagulants oraux

De nouveaux anticoagulants oraux sont à l’étude. Aucun n’est actuellement commercialisé en Europe. Le ximégalatran, un inhibiteur direct de la thrombine, a été retiré du marché en 2006 en raison d’un risque d’hépatotoxicité.

Conclusion

Tous les patients en FA doivent être pris en charge par un traitement antithrombotique, à deux exceptions près: en cas de FA idiopathique et en cas de contre-indication au traitement. Les patients à risque élevé sont traités par anticoagulant en visant un INR entre 2 et 3, les patients à faible risque par faibles doses d’aspirine. Pour les patients à risque intermédiaire, aucune recommandation ferme n’est donnée.

Références

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Stroke 2002;33(8):1963-7.
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3. Ezekowitz MD, James KE, Nazarian SM, Davenport J, Broderick JP, Gupta SR, Thadani V, Meyer ML, Bridgers SL. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. Circulation 1995;92(8):2178-82.
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8. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, McCarthy EA, Pritchett EL. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89(1):224-7.
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10. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347(23):1825-33.
11. Pearce LA, Hart RG, Halperin JL. Assessment of three schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109(1):45-51.
12. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: I. Clinical features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992;116(1):1-5.
13. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001;22(20):1852-923.
14. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text:
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8(9):651-745.
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17. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1(8631):175-9.
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21. Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006 ;367(9526):1903-12.
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Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation. Arch Intern Med 1999;159(12):1322-8.
24. Hart RG, Benavente O, Pearce LA. Increased risk of intracranial hemorrhage when aspirin is combined with warfarin: A meta-analysis and hypothesis. Cerebrovasc Dis 1999;9(4):215-7.

Copyright © medisurf, patient care, juillet 2007

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