La ponction et/ou l’infiltration du genou

P.Wyffels,
assistant,
Vaardighedenlabo,
Centrum voor Huisartsgeneeskunde,
Université d’Anvers.

En collaboration avec le Vaardighedenlabo de l’Université d’Anvers:

Pr Benedicte De Winter
Dr Kristin Hendrickx
Dr Patrick Wyffels
Dr Lucien Hoeckx
Dr Nele Michels
Dr Joke Van Herck
Dr Wim Florus

 

Les pathologies du genou occupent une place importante en médecine générale. Après l’épaule, le genou est l’articulation le plus fréquemment affectée. L’examen clinique est facile; le diagnostic peut très bien être posé au cabinet. Souvent, la ponction et l’infiltration de l’articulation du genou sont indiquées. Ces pratiques font partie des compétences de base du médecin de première ligne.

La ponction de l’articulation du genou fait partie des compétences de base du généraliste. Dans une patientèle de médecine générale classique, on rencontre en moyenne un patient par semaine chez qui il existe une indication de ponction ou d’infiltration du genou.

 

La technique de ponction et d’infiltration du genou est simple et sûre. L’amélioration des plaintes est parfois spectaculaire.
Dès lors, il est regrettable que tous les médecins ne mettent pas cette technique en œuvre et que certains adressent le patient à un orthopédiste ou un urgentiste.
On distingue deux types de patients. D’une part, on trouve le sportif qui entre péniblement dans le cabinet de consultation le lundi matin. Il tient le genou en légère flexion, en boitant presque afin de ne pas mettre en charge l’articulation affectée. Le genou est gonflé suite à un traumatisme sportif. D’autre part, il y a le patient un peu plus âgé, dont la gonarthrose est connue. Après une sollicitation accrue, il présente éventuellement un œdème et une limitation du mouvement.

Examen clinique

L’examen fonctionnel montre un syndrome capsulaire. La flexion passive est plus limitée que l’extension passive. À l’inspection, on observe un œdème, éventuellement accompagné de rougeur et de chaleur.
 La recherche d’une mini-hydarthrose peut être positive (illustration 1): l’examinateur fait glisser la face dorsale de ses doigts depuis la partie tout juste distale de l’interligne articulaire médial jusqu’à la partie antérieure de la cuisse en passant par la partie médiale du genou. La main s’arrête quelques centimètres au-dessus du bord proximal de la rotule. Ensuite, le même mouvement est immédiatement exécuté à partir de l’aspect latéral. Le test est positif lorsque, à la fin du mouvement côté latéral, un léger gonflement de courte durée apparaît à la partie médiale, au niveau de la «fossette». En présence de ce signe, on parle de mini-hydarthrose car il y a un très léger épanchement de liquide dans la cavité articulaire.

 

  Illustration 1
Recherche d’une mini-hydarthrose: on fait glisser le dos des doigts d’abord sur l’aspect médial vers la partie antérieure de la cuisse (a et b), puis sur l’aspect latéral (b).
Le test est positif lorsqu’à la fin de la manœuvre latérale,
un léger œdème est visible à la partie médiale.




Si la quantité de liquide est plus importante, on peut mettre en évidence un ballottement rotulien (illustration 2).

 

  Illustration 2
Recherche d’une hydarthrose (ballottement rotulien): des deux mains, on saisit la jambe en dessous et au-dessus de la rotule;
on amène les mains jusque contre le bord de la rotule.
Ensuite, de l’index de la main proximale, on pousse la rotule vers le bas.
Si la manœuvre s’accompagne d’un clic, il y a hydarthrose.



Le patient est couché sur le dos. De la partie palmaire des mains, l’examinateur saisit la région au-dessus et en dessous de la rotule. Il exerce une pression en direction de la rotule. Après avoir amené les deux mains tout contre la rotule, il pousse cette dernière en direction dorsale à l’aide de l’index de la main proximale. Si la rotule vient heurter le fémur, le test est positif. Ce phénomène indique la présence d’une quantité importante de liquide ou de sang dans l’articulation.

Valeur diagnostique de la ponction

Après un traumatisme, il est toujours intéressant de pratiquer une ponction. Le liquide obtenu peut contribuer à affiner le diagnostic.

 En cas d’arthrose activée, le liquide de ponction est jaune, transparent et très visqueux. Lorsqu’il est expulsé de la seringue, il fait des fils comme l’huile de moteur ou la colle.
 La présence de sang dans le liquide de ponction indique une déchirure, une fissure ou une fracture.
 On inspectera le liquide de ponction dans un bassin réniforme. La présence de ronds de graisse indique une fissure ou une fracture qui n’est parfois pas visible à la radiologie.

La technique utilisée pour la ponction peut également l’être pour l’injection. La voie d’accès intra-articulaire est la même. La technique est relativement simple à mettre en œuvre.

Position de départ du patient et du médecin

Le patient est en décubitus dorsal sur la table d’examen, le genou étendu au maximum. La présence presque systématique d’un syndrome capsulaire implique la limitation de l’extension. Au besoin, on peut placer un petit coussin ou un essuie-mains roulé sous le genou. Le médecin est assis à côté de la table d’examen, du côté affecté.

Exécution

La ponction ou l’injection est réalisée en un point situé au milieu de la verticale entre le bord horizontal latéral de la rotule et la bandelette de Maissiat (illustration 3).

 

a

b

c

  Illustration 3
Tirer une verticale le long du bord supérieur de la rotule (a).
Palper le bord latéral de la rotule et marquer celui-ci d’un trait horizontal (b).
Palper le tendon de la bandelette de Maissiat et tracer une ligne horizontale sur le trajet du tendon (c).



L’aiguille est introduite horizontalement (illustration 4).

 

 

  Illustration 4
Le point d’insertion de l’aiguille se situe sur la ligne verticale,
à équidistance des deux lignes horizontales (a).
Pour la ponction ou l’injection,
l’aiguille est introduite horizontalement (b).



La ponction/injection réalisée à l’aide de cette technique est peu douloureuse.

Copyright © medisurf, Patient care, juin 2007

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Vos réactions (4)

  • "La ponction et/ou l’infiltration du genou"

    Le 11 septembre 2007

    La ponction du genou est un geste chirurgical et comme tout, on doit l'avoir appris, ce qui je crois est rare chez un généraliste. De toute façon ce geste doit être réalisé avec gants stériles, masque , bonnet et...bras nus.

    Dr A.Fichaux

  • "La ponction et/ou l’infiltration du genou"

    Le 11 septembre 2007

    Il serait utile de rappeler les règles d'asepsie que nécessitent ce geste.

    Gilles Morlock

  • "La ponction et/ou l’infiltration du genou"

    Le 14 septembre 2007

    Il manque à cet article la notion de risque de complications septiques et la nécessité de conditions d’asepsie rigoureuses.

    Docteur Philippe Souchet
    Chirurgien orthopédiste

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