Suivi sur plus de 25 ans des conséquences de l’infection par le virus de l’hépatite C chez des patients hémophiles

Avant 1990, de nombreux patients atteints de maladies hémorragiques, et en particulier les patients hémophiles, ont été infectés par le virus de l’hépatite C à la suite des traitements de substitution. L’on estime généralement qu’après 20 ans d’infection, 10 % des patients ont développé une cirrhose hépatique et également 10 % une maladie hépatique de stade terminal définie par : une insuffisance hépatocellulaire majeure et/ou un cancer hépatique et/ou un décès d’origine hépatique. Les études précédentes ont montré que la co-infection par le VIH, l’abus d’alcool, un âge avancé à l’infection et le sexe masculin étaient des facteurs favorisant cette évolution. Cependant ces études ont été limitées à un suivi de 20 ans maximal.

L’étude présentée par Posthouwer et coll., est remarquable par le fait qu’elle analyse le rôle de ces paramètres chez une grande cohorte de patients d’une part et avec un recul dépassant 25 ans d’autre part. Ainsi 847 patients hémophiles ayant contracté le virus de l’hépatite C entre 1961 et 1990 ont pu être étudiés : 160 (19 %) ont spontanément guéri de l’hépatite C tandis que 687 (81 %) ont développé une hépatite chronique. Parmi ceux-ci 210 avaient une co-infection par le virus VIH. Il est à noter que l’étude de l’évolution de ces patients a été réalisée avant la prescription des traitements antiviraux anti-hépatite C, reflétant ainsi l’histoire naturelle de l’infection.

Au plan sémiologique, 71 patients ayant une hépatite chronique ont présenté une maladie hépatique terminale à une médiane d’évolution de 21 ans (8-36 ans). Une insuffisance hépatocellulaire a été observée chez 59 d’entre eux, un carcinome hépatocellulaire chez 13 patients et un décès relatif à l’état hépatique chez 55. Neuf patients ont subi une transplantation hépatique. Ainsi l’incidence cumulée de voir apparaître une maladie hépatique terminale est de 11,5 % (IC 95 % : 8,2 %-14,8 %) chez les sujets VIH négatifs et significativement supérieure, à 35,1% (IC 95 % : 29,2 %-41 %), chez les patients co-infectés par le VIH (p <0,001). Les facteurs de risque indépendants favorisant cette évolution péjorative sont donc : une coinfection par le virus VIH (odd ratio (OR) à 13,8), un âge élevé à l’infection (OR à 3,3), l’abus d’alcool (OR à 4,9) et un virus de génotype 1 (OR à 2,2). Le traitement antiviral, anti HIV, institué chez 78 des patients infectés par le VIH semble diminuer le taux d’apparition d’une hépatite terminale (mais de façon non significative toutefois).

Dans la discussion, les auteurs soulignent donc l’accroissement du taux de transformation vers une maladie hépatique terminale au fur et à mesure de l’évolution. Ils regrettent de n’avoir pu étudier l’existence éventuelle d’une corrélation avec le degré de fibrose hépatique, un faible nombre de patients seulement ayant pu bénéficier d’une biopsie hépatique souvent récusée en raison des troubles de l’hémostase. Ils suggèrent que les études futures devraient tenter de préciser l’existence d’une telle corrélation en utilisant par exemple le « fibrotest » comme test non invasif d’appréciation de la fibrose hépatique. Surtout les travaux ultérieurs devraient étudier l’effet sur l’incidence de cette évolution hépatique, des traitements antiviraux anti- hépatite C et anti- VIH en cas de co-infection. L’étude présentée ici pourrait être considérée comme une référence historique.

Dr Sylvia Bellucci

Référence
Posthouwer D et coll : Progression to end-stage liver disease in patients with inherited bleeding disorders and hepatite C : an international, multicenter cohort study. Blood 2007 ; 109 : 3667-3671.

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