Tuberculose et infection par le VIH : quelle est la durée optimale du traitement antituberculeux ?

Face à une tuberculose survenant chez un malade atteint d’une tuberculose évolutive, le schéma thérapeutique classique repose sur la rifamycine administrée pendant 6 mois, en association au pyrazinamide durant les 2 premiers mois du traitement antituberculeux. Quand la tuberculose survient chez un malade infecté par le VIH, la situation est moins claire, au point qu’il existe actuellement une polémique sur la durée optimale du traitement. Les études consacrées à ce sujet ont abouti à des résultats divergents qui ne permettent pas de conclure. Les recommandations actuelles préconisent de traiter pendant 6 mois, selon un protocole voisin de celui utilisé en l’absence d’infection par le VIH, reposant essentiellement sur la rifamycine.

Une étude rétrospective réalisée à San Francisco, sur la période 1990-2001, a inclus 700 patients atteints d’une tuberculose évolutive, répartis en 3 groupes :  1) infection par le VIH (n=264 ; 38 %) :  2) absence d’une telle infection (n=315 ; 45 %) ; 3) absence de tests sérologiques concernant le VIH (n=121, 17 %). La durée moyenne du traitement antituberculeux a été de 10,2 mois dans le premier groupe, versus 8,4 mois dans les 2 autres groupes (p<0,001). Dix sept pour cent des malades infectés par le VIH ont reçu un traitement antituberculeux comprenant de la rifamycine pendant 6 mois, versus 37 % dans les deux autres groupes. Le taux des rechutes a été de 9,3 pour 100 sujets-années dans le premier groupe, versus 1,0 pour 100 sujets-années dans les deux autres groupes (p<0,001).

Chez les malades infectés par le VIH, les rechutes sont survenues plus fréquemment avec un traitement standard de 6 mois, le risque relatif ajusté (RRA) étant de 4,33, versus ceux qui ont bénéficié d’un traitement plus long. L’administration intermittente de la rifamycine a été associée à un RRA de rechute de 4,12 (p=0,04 versus administration quotidienne continue). Le recours à un traitement antirétroviral hautement actif a été associé à une négativation plus rapide des frottis et des cultures.

Cette étude rétrospective a ses limites méthodologiques. Elle n’en suggère pas moins qu’en cas d’infection par le VIH associée à une tuberculose, un traitement d’une durée supérieure à 6 mois est préférable, de même que l’administration quotidienne de la rifamycine. Ces mesures semblent diminuer la fréquence des rechutes de la maladie tuberculeuse dans ce contexte d’immunodépression en général sévère.

Dr Philippe Tellier

Référence
Nahid P et coll. : “Treatment outcomes of patients with HIV and tuberculosis.” Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1199-1206.

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Vos réactions (1)

  • "Tuberculose et infection par le VIH : quelle est la durée optimale du traitement antituberculeux ?"

    Le 04 septembre 2007

    Une précision concernant le tt anti tuberculeux : le texte original parle exactement de traitment à base de rifamycine (en français rifampycine est usuel) de 6 mois s'il est associé au pyrazinamide. Le résumé laisse entendre qu'il s'agit d'une bithérapie ce qui n'est pas exact ; il s'agit d'une tri ou quadrithérapie comportant en outre de l'isoniazide.

    Dr Michel Febvre

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