Pronostic des patients atteints de vascularite systémique admis en réanimation : les scores classiques sont inadaptés

Les vascularites systémiques telles que la maladie de Wegener (MW), la polyartérite microscopique (PAM), le syndrome de Churg et Strauss (SCS), peuvent parfois se manifester de façon explosive et menaçante. De plus l’évolution et les traitements immunosuppresseurs peuvent conduire les patients en réanimation. Les scores physiologique APS (acute physiologic score), SOFA (sequential organ failure assessment), APACHE III (acute physiology and chronic health evaluation) et BVAS (Birmingham vasculitis activity score) plus spécifique à l’évolutivité des vascularites, sont-ils alors toujours adaptés dans ces situations de détresse ? C’est ce qu’a tenté d’évaluer cette étude rétrospective menée chez 38 patients (19 MW, 16 PAM, 2 vascularites du système nerveux central, 1 SCS) admis en réanimation dans un centre hospitalier universitaire de référence. L’objectif primaire de l’étude était la mortalité à 28 jours, les objectifs secondaires la mortalité hospitalière, la mortalité à 1 an et la durée du séjour en réanimation.

La moyenne d’âge des patients était de 67+/- 16 ans et leurs scores moyens étaient : APACHE III= 66, 8+/-27, SOFA= 7,5+/-2,9, et BVAS=4. Vingt-cinq d’entre eux présentaient une atteinte du système respiratoire, (63 %), et 19 une atteinte rénale. Dix-sept patients ont bénéficié d’une ventilation assistée, et 11 d’une dialyse ou d’une hémofiltration.  Les causes d’admission en réanimation étaient  une hémorragie alvéolaire (définie par des standards internationaux, avec 20 % de sidérophages au lavage alvéolaire) chez 14 patients, un sepsis chez 5, les autres motifs comportant : saignement digestif, épilepsie ou déficit neurologique brutal, obstruction des voies respiratoires.

La durée moyenne de séjour en réanimation a été de 4 jours et la mortalité à 28 jours a été de 11 % ; tous les décès sont survenus en réanimation et étaient associés à un choc septique. La mortalité à 1 an a été de 29 %.  Le score APACHE III prédisait une mortalité aiguë a 25,7 %. Les scores APACHE III, APS et SOFA étaient significativement différents dans les groupes de patients décédés ou survivants. Ainsi, APS et APACHEIII étaient de 78,5 et 99,8 chez les sujets décédés et de 46,5 et 62,9 chez les survivants, soit une mortalité hospitalière prédite de 58,5 % et 21,8 %.

 L’hémorragie alvéolaire est donc la principale cause d’admission en réanimation chez les patients porteurs de vascularite des petits vaisseaux. La mortalité observée dans cette étude, principalement par choc septique, est plus basse que celle prédite par les scores physiologiques classiques utilisés en unité de soins intensifs.

Dr Isabelle Herry

Référence
Anjum Khan S et coll. : “Outcome of Patients With Small-Vessel Vasculitis Admitted to a Medical ICU” Chest 2007 ; 131 :972-976

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