Une nouvelle méta-analyse innocenterait les stents bio-actifs

Les stents bio-actifs ou à élution ont, peu de temps après leur mise au point, démontré qu’ils diminuaient significativement le risque de re-sténose par rapport aux stents métalliques nus (et donc la nécessité de ré-intervention sur les lésions coronariennes [par voie percutanée ou chirurgicale]). Ceci a rapidement conduit la plupart des équipes à privilégier ce type de dispositif, malgré leur prix élevé. Cependant plusieurs publications ont, depuis 3 ans, semé le trouble dans le monde cardiologique en faisant état d’une augmentation de la mortalité et/ou des infarctus du myocarde (IDM) et/ou des thromboses tardives sur stent avec ce type de dispositifs comparativement aux stents nus.

Ces articles ou ces communications à des congrès étant souvent basées sur des études observationnelles et non toujours sur des essais randomisés, et les malades étant difficiles à apparier a posteriori en fonction de l’anatomie de leurs lésions artérielles, certains ont émis des doutes sur la pertinence de ces conclusions négatives.

C’est pourquoi un groupe international vient de soumettre la question à l’épreuve de la méta-analyse en réseau (1). Pour ce travail n’ont été retenues que les études randomisées et contrôlées ayant comparé des stents à élution à des stents nus ou les deux stents bio-actifs ayant une AMM (au sirolimus [SS] et au paclitaxel [SP]) entre eux.

Pas d’augmentation de la mortalité avec les stents à élution

Sur l’ensemble de la littérature internationale et des communications à des congrès, publiée ou présentées avant mars 2007, Chistoph Stettler et coll. ont retenu 38 essais cliniques ayant inclus 18 023 patients qui répondaient à des critères prédéfinis stricts. Pour 29 de ces études, les promoteurs ou les industriels sponsors ont pu fournir des données complémentaires sur l’évolution clinique des patients (avec toutefois une durée de suivi inhomogène allant de 6 mois à 4 ans).  

Il est difficile de résumer ce travail considérable en quelques lignes compte tenu de la complexité du sujet, du nombre très élevé de comparaisons effectuées et des diverses présentations des résultats en fonction des types d’analyse réalisées.

On peut toutefois en tirer quelques données essentielles qui viendront alimenter le débat sur les risques des stents bio-actifs :
1) La mortalité a été identique avec les 3 types de stents (nu, SS ou SP) avec un risque (hasard ratio) de 1 pour la comparaison SS/stent nu (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,82 et 1,25), de 1,03 pour la comparaison SP/stent nu (IC95 entre 0,84 et 1,22) et de 0,96 pour la comparaison SS/SP (IC95 entre 0,83 et 1,24).
2) Le risque d’IDM est apparu inférieur avec le SS : - 19 % par rapport au stent nu (IC95 entre - 3 et - 34 %, p=0,030) ; et par rapport au SP : - 17 % (IC95 entre - 29 % et 0, p=0,045).
3) Contrairement aux travaux publiés antérieurement, le risque de thrombose sur stent était globalement identique avec les 3 dispositifs dans cette méta-analyse avec toutefois une augmentation de fréquence des thromboses tardives (plus de 30 jours) avec les stents au paclitaxel (risque multiplié par 2,11 par rapport aux stents nus [IC95 entre 1,19 et 4,23 ; p=0,017] et par 1,85 par rapport aux stents au sirolimus [IC95 entre 1,02 et 3,85 ; p=0,041]).
4) En terme d’efficacité (réduction de la nécessité de revascularisation de l’artère traitée), les 2 stents à élution ont confirmé leur supériorité sur les stents nus (diminution du risque de 70 % avec les SS et de 58 % avec les SP). De plus les stents au sirolimus se sont révélés supérieurs aux stents au paclitaxel sur ce point (nécessité de revascularisation diminuée de 30 % pour la comparaison entre les 2 dispositifs [IC95 entre -16 et - 44 %]).

Si l’on en croit les résultats de cette méta-analyse, les stents bio-actifs n’augmenteraient donc pas la mortalité par rapport aux stents nus. De plus les stents au sirolimus se révéleraient supérieurs aux stents au paclitaxel tant en terme de tolérance (pas d’augmentation de la fréquence des thromboses tardives sur stent et tendance à la diminution du risque d’IDM) que d’efficacité (meilleure qualité de revascularisation).

Ces résultats sont-ils transposables en cardiologie courante ?

Ces conclusions sont toutefois très nettement tempérées par l’éditorialiste du Lancet (2). Celui-ci souligne en particulier que :
1) D’une façon générale, dans un tiers des cas les méta-analyses sont contredites par les études cliniques conduites ultérieurement pour tester les mêmes hypothèses.
2) La définition de la thrombose sur stent retenue dans cette méta-analyse (qui imposait un diagnostic angiographique ou autopsique) a pu conduire à minorer la fréquence réelle de cette complication.
3) De nombreux patients inclus dans les études colligées dans la méta-analyse présentaient des lésions à faible risque de re-sténoses ou de thrombose ce qui est loin d’être le cas en pratique cardiologique courante. Dans le même ordre d’idée, il est possible que le traitement anti-agrégant soit moins bien suivi en dehors du cadre d’un essai randomisé.
4) Le risque de thrombose pouvant être lié à une faute technique lors de la pose du stent, il est envisageable également que ces erreurs soient plus fréquentes en routine qu’au cours d’essais cliniques.

Nous touchons probablement là aux limites de l’Evidence Based Medicine dans ce domaine, puisque les études observationnelles conduites hors du cadre d’essais cliniques, qui doivent être plus proches du monde réel, semblent contredire les études randomisées et les méta-analyses. Faute de pouvoir trancher « scientifiquement », les cardiologues interventionnistes américains ont choisi en diminuant ces derniers mois leurs achats de stents bio-actifs de 40 %...

Dr Céline Dupin

Références
1) Stettler C et coll. : Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents : a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007; 370: 937- 48.
2) Webster M et coll.: Drug-eluting stents and late thrombosis. Lancet 2007; 370: 914-915.

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