L’étude Framingham, confirmée par de multiples travaux, a mis en évidence une relation inverse entre le taux de HDL-cholestérol (HDL-c) et la morbi-mortalité cardiovasculaire. Parallèlement, les grands essais thérapeutiques conduits avec des statines ont montré que si ces médicaments diminuaient bien le taux de LDL-cholestérol (LDL-c) et la morbidité vasculaire, il persistait un risque résiduel chez les patients traités, malgré des taux de LDL-c parfois très bas. Ce risque résiduel peut être attribué à de multiples facteurs dont le taux de HDL-c.
Reprenant, dans une analyse post hoc, les données de l’étude TNT, Philip Barter et coll. ont donc cherché à déterminer si lorsque le LDL-c était ramené à des niveaux très faibles, le risque vasculaire résiduel restait corrélé au taux de HDL-C (1).
Rappelons que l’étude randomisée en double aveugle TNT (pour Treating to New Targets) a inclus des patients à très haut risque traités en prévention secondaire par 10 ou 80 mg d’atorvastatine.
Les 9 770 patients pour qui l’on disposait du HDL-c ont été l’objet de ce travail. Cette étude a tout d’abord confirmé la valeur prédictive des taux de HDL au troisième mois de traitement chez les patients sous statines (40 % d’événements coronariens majeurs en moins lorsque le quintile le plus élevé de HDL-c est comparé au quintile le plus bas ; p=0,04). Il faut cependant noter que la différence entre ces deux quintiles n’était plus significative dans le groupe 80 mg d’atorvastatine et qu’elle n’avait plus qu’une significativité limite (p=0,05) lorsque les patients étaient classés en fonction des taux de LDL-c atteints.
Barter et coll. se sont tout particulièrement intéressés au sous groupe de sujets ayant atteint l’objectif d’un taux de LDL-c inférieur à 0,70 g/l. Chez ces malades, pour qui les résultats du traitement sont en théorie optimum, en analyse multivariée, le taux de HDL-c sous statines, demeure prédictif de la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs puisque les sujets du quintile supérieur (plus de 0,55 g/l) ont eu, en 5 ans, 39 % d’événements de moins que ceux du quintile inférieur (moins de 0,37 g/l) (intervalle de confiance à 95 % entre - 3 et - 62 % ; p=0,03).
Même chez les sujets correctement traités par statines, des taux faibles de HDL-c demeureraient donc un facteur de risque vasculaire. Il est toutefois possible que ce résultat soit dû à un facteur de confusion et puisse s’expliquer par une répartition inhomogène des autres facteurs de risque vasculaire dans les différents quintiles de HDL-c.
Quoi qu’il en soit, à la lumière des résultats négatifs et paradoxaux obtenus avec de nouvelles molécules augmentant le taux de HDL-c (2), il faut rappeler que rien ne démontre aujourd’hui qu’une intervention médicamenteuse sur le HDL-c puisse conduire à une réduction de la morbi-mortalité vasculaire.
Dr Céline Dupin
