Le transfert d’un seul embryon: un double avantage

Publié le 03/10/2007

I.Delbaere*, P.De Sutter* ,J.Gerris**,M.Temmerman***.
*attaché, Université de Gand
**président du secteur Man-Vrouw-Kind, Université de Gand
***chef du Département d’Obstétrique, Université de Gand

 

Dans le cadre d’une FVI/ICSI, le transfert de plusieurs embryons est à l’origine d’un nombre élevé de grossesses gémellaires.
Chez les femmes dont la probabilité de grossesse viable est élevée, le transfert d’un seul embryon permettrait de limiter les naissances gémellaires. Il présente également des avantages sur les plans de la durée de la grossesse et du poids de naissance.

 

En bref

Dans les années 80, le nombre de naissances multiples était très élevé suite au transfert de plusieurs embryons. Vers le milieu des années 90, les médecins se sont de plus en plus souvent limités au transfert de deux puis d’un seul embryon. S’il y a transfert de plus d’un embryon, la probabilité de grossesse multiple est très élevée chez les femmes <36 ans qui ont à leur disposition plusieurs embryons de bonne qualité au cours des 3 premiers cycles. Ces patientes sont les candidates par excellence au transfert d’un seul embryon.

Les débuts

Dans les années 80, la procréation médicalement assistée n’obtenait pas d’aussi bons résultats qu’aujourd’hui. Par cycle, on transférait deux ou trois embryons, voire plus. Si la probabilité de grossesse viable s’en trouvait augmentée, la pratique a également donné lieu à une épidémie de grossesses multiples. Près d’un tiers des naissances consécutives à une FIV/ICSI consistaient en naissances multiples. Après fécondation naturelle, il n’y a que 1% de naissances gémellaires (1).

Double transfert d’embryon

Au milieu des années 90, les médecins se sont de plus en plus limités à deux embryons. Ils voulaient ainsi réduire le nombre de naissances multiples. Le passage du transfert de plusieurs embryons (multiple embryo transfer - MET) au transfert de deux embryons (double embryo transfer - DET) a connu un certain succès. Le nombre de triplés et de quadruplés nés après une fécondation médicalement assistée a diminué. Dans de nombreux cas toutefois, les deux embryons transférés continuaient à se développer dans l’utérus. La mesure avait peu d’effet sur le nombre de naissances gémellaires (2).

Transfert d’un seul embryon

L’étape logique suivante était le passage du DET au SET (single embryo transfer). Ce passage ne s’est pas fait aussi facilement qu’on le pensait au départ. Initialement, les études ont montré que les probabilités de grossesse après SET n’étaient pas très favorables. Cependant, ces études portaient exclusivement sur des femmes pour lesquelles on ne disposait que d’un embryon à transférer. La probabilité de grossesse est plus élevée si un cycle fournit trois embryons ou plus de bonne qualité (3). Les études ultérieures incluaient également des femmes pour qui on disposait de plusieurs embryons de bonne qualité. Le meilleur embryon est alors sélectionné en vue du transfert. On parle de SET électif (eSET).
Pour sélectionner le meilleur
embryon, on suit le processus de division au microscope pendant quelques jours. Un embryon de haute qualité possède 4 à 5 blastomères au 2e jour suivant la fécondation et plus de 7 blastomères au 3e jour; la fragmentation est inférieure à 20% et il n’y a pas de multinucléation (4). Si plusieurs embryons répondent à ces critères, l’un d’entre eux est transféré dans l’utérus et les autres sont congelés. Tout comme la qualité des embryons, l’âge de la mère (<36 ans) est un facteur pronostique important.
Chez une femme jeune qui dispose de plusieurs embryons de haute qualité au cours de ses 3 premiers cycles, la probabilité de grossesse multiple est très élevée s’il y a transfert de plus d’un embryon. Dans la littérature, on parle de twin-prone patient. Ces patientes sont les candidates par excellence à un SET (4).

 

En bref

La probabilité de grossesse viable après SET est pratiquement aussi élevée qu’après DET. À long terme, le traitement par SET est meilleur marché, essentiellement parce qu’il limite le nombre de jumeaux. En 2003, la Santé Publique a convenu de rembourser jusqu’à 6 tentatives de FIV/ICSI chez les femmes de moins de 43 ans. En contrepartie, on essaierait de limiter autant que possible le nombre de naissances gémellaires via l’application systématique du SET chez les femmes jeunes (<36 ans) disposant de plusieurs embryons de bonne qualité au cours de leurs deux premiers cycles.

Résultats

Les études qui ont analysé la probabilité de grossesse après eSET ont mis en évidence de bons résultats pour la technique. Lorsqu’un seul embryon est transféré, la probabilité de succès est d’environ 30%, soit pratiquement autant qu’après DET.1 Ce traitement peut modifier le nombre de naissances gémellaires. Si la moitié des patientes FIV/ICSI étaient traitées par SET, le pourcentage de naissances gémellaires après FIV/ICSI tomberait en-dessous de 10%.
L’objectif mis en avant par l’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) pourrait ainsi être atteint (5).

Coût

Au début de ce siècle, on a analysé les coûts maternels, néonatals et totaux des cycles SET et DET (6,7).  Le DET se solde par un nombre élevé de jumeaux; il a été jugé beaucoup plus coûteux. En cas de grossesse gémellaire, la probabilité de naissance prématurée – et donc la nécessité de soins néonataux intensifs – est beaucoup plus élevée. En Belgique, les études ont montré que la réduction de 50% du nombre de grossesses multiples après FIV/ICSI pourrait compenser les coûts de laboratoire pour environ 7 000 cycles.

Accord

En 2003, le groupement professionnel des gynécologues a réussi à convaincre le ministre de la Santé Publique de l’époque de rembourser la FIV/ICSI chez les femmes de moins de 43 ans. À l’heure actuelle, on rembourse 6 tentatives maximum.
Le ministre n’a accepté d’introduire cette mesure de remboursement qu’à la condition de limiter le nombre de grossesses gémellaires après FIV/ICSI.
Par conséquent, il a été décidé d’appliquer le SET de manière systématique chez les femmes <36 ans qui disposent de plusieurs embryons de bonne qualité au cours de leurs deux premiers cycles. Le transfert de deux embryons ou plus reste autorisé chez les femmes plus âgées ou lorsqu’on ne dispose que d’embryons de moins bonne qualité (lors du 2e cycle) (8).

En bref
En 2004, on a observé une diminution importante du nombre de naissances gémellaires. L’issue périnatale du SET est également très encourageante. La durée de la grossesse, le poids de naissance et l’incidence de la prématurité et de la mortinatalité étaient comparables à ceux observés en cas de grossesse unifœtale obtenue naturellement.

 

Diminution des naissances gémellaires

Les conséquences ne se sont pas fait attendre. La mesure de remboursement de la FIV est entrée en vigueur au 1 juillet 2003.
Au cours de l’année 2004, on constatait déjà une diminution importante du nombre de jumeaux.
En 1995, le pourcentage de naissances gémellaires après FIV/ICSI était encore de 30,9%; en 2004, il avait chuté à 11,9% (figure 1) (9). Ce chiffre était très proche de l’objectif des 10%.

 

Figure 1  Évolution du nombre de grossesses multiples en fonction de la manière dont la grossesse a été obtenue (%)

Issue périnatale

Après SET, l’issue périnatale semble également très encourageante. De Neubourg10 a comparé 251 enfants nés après SET à 59 535 enfants issus de grossesses unifœtales obtenues naturellement. Sur les plans de la durée de la grossesse et du poids de naissance, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes de nouveau-nés. L’incidence de la prématurité et de la mortinatalité était également comparable. Dans de précédentes études, les bébés issus de la reproduction médicalement assistée semblaient défavorisés. Les résultats du SET sont donc remarquables (11).
Dans une étude personnelle, nous avons comparé 404 enfants issus d’une grossesse unifœtale après SET et 431 enfants issus d’une grossesse unifœtale après DET (tableau 1) (12). Pour les enfants issus de SET, la durée de la grossesse était significativement plus longue et le poids de naissance significativement plus élevé. L’incidence de la prématurité était plus élevée chez les enfants issus de DET (10,4% après DET contre 6,2% après SET).
Le bas poids de naissance (<2 500 g) était également plus fréquent chez les enfants DET (11,6% des enfants DET contre 4,2% des enfants SET).

Tableau 1.  Issue périnatale après SET et DET, ajusté pour l’âge maternel, la parité, le nombre de cycles antérieurs, l’indication de la fécondation médicalement assistée, la technique mise en œuvre, la qualité des embryons et le sexe de l’enfant

En bref
Le nombre de jumeaux est à nouveau en hausse depuis 2004. La cause précise de ce phénomène n’a pas encore été déterminée. Des voix s’élèvent pour demander une nouvelle adaptation des critères pour le SET.

L’avenir

Selon les rapports annuels du Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie et l’étude sur les naissances multiples conduite en Flandre Orientale, la tendance à la baisse du nombre de jumeaux en 2004 ne se maintient pas. Le nombre de jumeaux nés après FIV/ICSI est à nouveau en hausse.
La cause précise de ce phénomène n’a pas encore été déterminée.
Chez les femmes qui ont bénéficié de trois cycles de FIV/ICSI ou plus depuis 2003, le transfert de deux embryons ou plus est autorisé. Cela peut avoir contribué à cette nouvelle augmentation.
En outre, le pourcentage de femmes flamandes de 35 ans ou plus qui souhaitent être mères augmente chaque année (13). Le nombre de femmes candidates à un transfert de deux embryons ou plus est donc lui aussi en hausse. Cette nouvelle évolution nous conduit à peut-être envisager de redéfinir la notion de twin-prone patient. Les nouvelles recherches montrent que la probabilité de grossesse après eSET reste élevée jusqu’à l’âge de 38 ans (14).

Conclusion

Le nombre élevé de jumeaux après FIV/ICSI a longtemps été considéré comme le principal inconvénient de la reproduction médicalement assistée. Le nombre de naissances gémellaires ne peut être limité que si on applique le SET chez les femmes ayant une probabilité élevée de grossesse gémellaire.
Le SET présente un certain nombre d’avantages majeurs. La durée de la grossesse, le poids de naissance et l’incidence de la prématurité et de la mortinatalité correspondent à ceux des grossesses unifœtales obtenues naturellement.
Au vu des avantages du SET, il convient de déterminer quelles femmes ne sont pas candidates à cette forme de reproduction médicalement assistée, de façon à pouvoir la mettre en œuvre dans tous les autres cas.

Références

1. Bergh C. Single embryo transfer: a mini-review. Hum.Reprod. 2005;20:323-27.
2. Dhont M. Single-embryo transfer. Seminars in Reproductive Medicine 2001;19:251-58.
3. Coetsier T, Dhont M. Avoiding multiple pregnancies in in-vitro fertilization: who’s afraid of single embryo transfer? Hum.Reprod. 1998;13:2663-64.
4. Van Royen E, Mangelschots K, De Neubourg D, et al. Characterization of a top quality embryo, a step towards single-embryo transfer.
Hum.Reprod. 1999;14:2345-49.
5. ESHRE. Prevention of twin pregnancies after IVF/ICSI by single embryo transfer. Hum.Reprod. 2001;16:790-800.
6. De Sutter P, Gerris J, Dhont M. A health-economic decision-analytic model comparing double with single embryo transfer in IVF/ICSI.
Hum.Reprod. 2002;17:2891-96.
7. Gerris J, De Sutter P, De Neubourg D, et al. A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVF/ICSI cycles. Hum.Reprod. 2004;19:923.
8. Ombelet W, De Sutter P, Van der Elst J, et al. Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction—the Belgian project. Hum.Reprod.Update 2005;11:3-14.
9. Cammu H, Martens G, De Coen K, et al. Study Centre for Perinatal Epidemiology (SPE) Flanders. Annual Report 2004.
10. Neubourg DD, Gerris J, Mangelschots K, et al. The obstetrical and neonatal outcome of babies born after single-embryo transfer in IVF/ICSI compares favourably to spontaneously conceived babies. Hum.Reprod. 2006;**:dei424.
11. Helmerhorst FM, Perquin DAM, Donker D, et al. Perinatal outcome of singleton and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ 2004;328:7434.
12. De Sutter P, Delbaere I, Gerris J, et al. Birth weight of singletons after assisted reproduction is higher after single than after double embryo transfer. Hum.Reprod. 2006;21:2633-37.
13. Delbaere I, Verstraelen H, Goetgeluk S, et al. Pregnancy outcome in primiparae of advanced maternal age. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2006.
14. De Neubourg D, Gerris J. What about the remaining twins since single-embryo transfer? How far can (should) we go? Hum.Reprod. 2006;thesis:dei425.

Copyright © medisurf, Patient Care, Juin 2007

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