La prophylaxie contre la pneumopathie à Pneumocystis jiroveci est-elle indispensable en dessous de 200 CD4/mm3 si la charge virale est indétectable ?

Il est admis depuis longtemps que la prophylaxie contre les pneumopathies à Pneumocystis jiroveci peut être arrêtée chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement anti rétroviral et dont les CD4 sont remontés et restent de manière stable au dessus de la limite fatidique des 200/mm3.

Pour certains patients, il existe une dissociation entre la réponse virologique et immunologique (charge virale indétectable mais absence d’augmentation du taux de CD4). Qu’en est-il de leur immunité ? Ces patients ont-ils autant de risque vis-à-vis des infections opportunistes que ceux dont la charge virale est élevée ?
C’est à ces questions que les auteurs de cette étude ont tenté de répondre, du moins en ce qui concerne la pneumopathie à Pneumocystis jiroveci.

Dix-neuf patients infectés par le VIH ont été sélectionnés selon les critères suivants : traitement antirétroviral en cours, charge virale indétectable depuis au moins 3 mois et taux de CD4 stables et inférieurs à 200/mm3. Il leur a été proposé l’arrêt (ou dans un cas, la non initiation) de la prophylaxie contre la pneumocystose (sulfaméthoxazole-triméthoprime ou aérosols de pentamidine). Ils ont ensuite été suivis régulièrement (obtention au total d’un suivi de 261 patients-mois).
 
Il s’agissait essentiellement de patients de sexe masculin (15/19), l’âge moyen était de 47 ans. A l’initiation du traitement antirétroviral, le taux de CD4 était en moyenne de 28/mm3 et la charge virale 192 396 copies/ml. Au moment de l’arrêt de la prophylaxie, ces chiffres étaient respectivement de 128/mm3 et inférieurs à 50 copies/ml et sont restés stables au cours de l’étude. Aucun patient n’a développé de pneumopathie à Pneumocystis.
Les données ont été comparées à celles de patients d’une cohorte ancienne : à taux de CD4 équivalents sans traitement antirétroviral, 20 cas de pneumocystose pour 100 patients-mois avaient été observés.

Les effectifs de cette étude sont faibles et il serait un peu précipité de modifier les recommandations actuelles sur ces seuls résultats. Cependant, ceux-ci renforcent l’idée que le nombres ou le pourcentage de CD4 ne sont pas les seuls reflets de l’immunité chez les patients infectés par le VIH.

Dr Alice Perignon

Référence
D’Egidio GE et coll. : “Peumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis is not required with a CD4+ T-cell count <200 cells/µl when viral replication is suppressed.” AIDS. 2007, 21 : 1711-1715

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