Toxicité particulière des traitements par antirétroviraux dans les pays en voie de développement

Avec de longues années de retard, les pays en voie de développement commencent à pouvoir disposer de certains traitements antirétroviraux. Alors qu’une baisse de la mortalité et des infections opportunistes est à prévoir, le problème de la toxicité de ces traitements se manifeste.
Les auteurs de cet article passent en revue les effets secondaires des principales molécules utilisées dans ces pays et leurs particularités dans leur présentation ou leur prise en charge dans ce contexte.

L’initiation des traitements s’y fait généralement à un stade avancé de la maladie, avec un taux de CD4 souvent très bas. Ceci représente déjà un facteur de risque pour certains types de toxicité (lipodystrophie avec stavudine, anémie avec zidovudine, syndrome de reconstitution immunitaire…). De plus, l’état général des patients, souvent altéré (anémie, malnutrition) n’améliore pas les choses.

Par ailleurs, la co-morbidité très fréquente avec la tuberculose complique de façon notable la prise en charge thérapeutique. Outre le problème du syndrome de reconstitution immunitaire, l’utilisation concomitante de traitements antituberculeux et d’antirétroviraux entraîne souvent une majoration de la toxicité des différentes molécules (augmentation du risque d’hépatotoxicité  et d’hypersensibilité à la névirapine avec la rifampicine, augmentation des problèmes de neuropathies à la satvudine avec l’isoniazide). Dans le même esprit, l’association zidovudine-cotrimoxazole (ne pouvant être interrompue compte tenu du faible taux de CD4) est à haut risque de survenue de neutropénie sévère.

L’utilisation de traitements en combinaisons fixes peut également être hasardeuse : l’initiation du traitement par névirapine à demi dose pendant les 2 premières semaines afin de diminuer le risque d’hypersensibilité n’est de ce fait pas possible. Il en est de même pour l’adaptation des doses de stavudine à 30 mg/j pour les patients pesant moins de 60 kg, ce qui engendre une majoration du risque de neuropathie.

Enfin, certains diagnostics, comme l’acidose lactique sont souvent retardés du fait de la difficulté à réaliser un suivi biologique étroit.

Ces différents problèmes d’intolérance aux traitements antirétroviraux ne sont pas toujours simples à gérer dans le contexte des pays en voie de développement. La plus grande difficulté pour les cliniciens et leurs patients reste l’absence d’alternative possible en cas de toxicité, du fait du nombre restreint de molécules disponibles.

Dr Alice Perignon

Référence
Subbaraman R et coll. : “Adverse effects of highly active antiretroviral therapy in developing countries.” CID. 2007, 45 : 1093-1101.

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