Il est temps de revoir les protocoles de chimiothérapie dans le cancer du sein

La chimiothérapie adjuvante après chirurgie pour cancer du sein est associée dans la plupart des cas à un allongement de la survie globale ou sans rechute de ces patientes. Cette thérapie adjuvante peut être aujourd'hui utilisée de façon ciblée : par exemple tamoxifène pour les cancers oestrogeno-sensibles ou trastuzumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur au facteur de croissance épidermique, dans le cadre de tumeurs dites HER2 positives (Human Epidermal Growth Factor Receptor type 2). Il existe aussi divers protocoles « non ciblés » combinant de façon variée des agents alkylants, des antimétabolites, des anthracyclines et des taxanes. C'est dans le cadre des tumeurs dites estrogeno-recepteur négatives qu’ils apportent le bénéfice est le plus marqué, ce dernier étant en revanche très faible vis à vis  des tumeurs estrogeno-récepteur positives, traitées au préalable par le tamoxifène.

La question se pose aujourd'hui de déterminer le traitement adjuvant le plus approprié compte tenu du statut défini par l'expression des récepteurs aux estrogènes.
L'équipe de Hayes et coll rapporte dans le cadre de l'étude CALGB 9344 (cancer and Leukemia group B) une analyse rétrospective testant l’intérêt d'un programme séquentiel comprenant 4 cycles de doxorubicine  et cyclophosphamide suivis de 4 cycles de paclitaxel (une taxane), tout en cherchant à préciser si des doses de doxorubicine supérieures aux doses standard, soit 60 mg/m2, sont justifiées.

Concernant ce dernier point, la réponse est négative: aucun bénéfice supplémentaire sur la survie n'a été observé au cours de cette étude au delà des doses standard. Mais l'intérêt tout particulier de cette étude - qui a suivi 3 121 femmes atteintes de cancer du sein au stade II (avec métastases ganglionnaires)- repose autant sur ses résultats que sur son historique.
La première analyse intermédiaire réalisée à 5 ans avait mis en évidence un bénéfice faible mais significatif de l'adjonction de paclitaxel sur l'ensemble des cas, ce qui a eu des répercussions  sur les pratiques adoptées avec  une montée en puissance  de l'utilisation de cette molécule dans  tous les protocoles de traitement.

Aujourd'hui, et compte tenu de l'analyse rétrospective qui vient d'être publiée, il semble qu'il faille considérer ces résultats de façon plus nuancée. Hayes et coll ont en effet déterminé chez 1 322 femmes soumises à ce protocole, les statuts respectifs en récepteurs aux œstrogènes mais aussi en  HER2. Chez les patientes HER2 positives le bénéfice du paclitaxel est hautement significatif (hazard ration 0,59 ; p= 0.01) et ce, quel que soit leur statut en récepteurs aux œstrogènes. Cependant, pour les patientes HER2 négatives, ce qui représentait la majorité des cas, le bénéfice lié à l’adjonction de paclitaxel apparaît inexistant.

La toxicité potentielle et persistante  de ce produit et l'émergence d'autres thérapies adjuvantes endocrines (telles que des agents  inhibiteurs d'aromatases), appellent donc à reconsidérer les pratiques chez les patientes HER2 négatives, d'autant que l'absence de bénéfice global ou plus  spécifique vis à vis du statut en récepteurs aux oestrogènes, a également été rapporté en 2005 sur une étude portant sur plus de 3 000 patientes.
Concernant les femmes HER2 positives, le bénéfice supplémentaire du paclitaxel ou de tout autre taxane fait  également l'objet d'une interrogation depuis la publication d'une amélioration significative de la survie chez plus de 74 % des patientes traitées par anticorps monoclonaux (trastuzumab) seuls.

Si d'autres protocoles variant la fréquence ou la dose de ces taxanes sont actuellement proposés, il semble aujourd'hui plus prudent de tenter de déterminer rétrospectivement les résultats observés des essais les plus récents, à la lumière des profils respectifs, tant vis à vis des récepteurs aux oestrogènes que des HER2.

Dr Marianne Boursier

Références
Moore A. : "Breast cancer therapy- Looking back to the future". N Eng J Med.,2007; 357;15:1547-1549
Hayes et coll: "HER2 and response to Paclitaxel in node-positive breast cancer". N Engl J Med, 2007; 357 ; 15 : 1496-1506

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article