Pronostic des AIT : une question de vitesse !

Dix pour cent des sujets ayant eu un accident ischémique transitoire (AIT) vont être victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) constitué dans la semaine. Or malgré ce risque majeur, un très grand nombre de patients ne sont explorés et donc traités que plusieurs jours après l’événement initial, le délai moyen pour une consultation spécialisée étant même de 14 jours en Grande Bretagne par exemple.

Afin de déterminer si, dans les faits, une prise en charge en urgence des AIT permettrait d’en améliorer significativement le pronostic, une équipe spécialisée d’Oxford, a entrepris une vaste étude observationnelle, l’essai EXPRESS (pour Early use of Existing PREventive Strategies for Stroke). Dans ce travail prospectif deux périodes ont été comparées dans la région d’Oxford : la phase 1 entre avril 2002 et septembre 2004 et la phase 2 entre octobre 2004 et mars 2007.  Tous les patients adressés pour AIT ou AVC « mineur » par des médecins généralistes à l’unité de prise en charge ambulatoire de la Radcliffe Infirmary d’Oxford durant les deux périodes ont été inclus dans cette étude (302 dans la première période et 278 dans la seconde).  

Durant les deux phases de l’étude les mêmes recommandations thérapeutiques étaient appliquées par les équipes du centre. 

Durant la première phase, la consultation était ouverte sur rendez vous 5 jours sur 7, le scanner et l’ECG étaient réalisés le plus souvent le jour même tandis qu’une échographie carotidienne ou cardiaque étaient pratiquées, si elles étaient nécessaires, dans la semaine. A l’issue du bilan, un compte rendu était faxé au médecin généraliste sans délivrance d’une ordonnance.

Durant la deuxième phase, les malades étaient reçu sans rendez-vous tous les après-midi des jours ouvrables et un traitement était prescrit immédiatement (antiagrégant [par aspirine +/- clopidogrel], associé si besoin à des antihypertenseurs [inhibiteur de l’enzyme de conversion +/- diurétiques] et/ou à une statine). En cas de résolution incomplète des symptômes un scanner cérébral était pratiqué le jour même pour éliminer une hémorragie intra-cérébrale.

Un traitement mis en route le jour même

Durant la phase 1, le délai médian entre la première demande de soin et le diagnostic dans l’unité spécialisée était de 3 jours tandis qu’il était ramené à un jour durant la phase 2 (p<0,0001). De plus (et peut être surtout) le délai médian de mise en route d’un premier traitement est passé de 20 jours au cours de la phase 1 à un jour au cours de la phase 2 (p<0,0001). Une endartériectomie a été jugée nécessaire dans un nombre équivalent de cas lors des 2 phases (respectivement 17 et 15 cas) mais elle a été réalisée beaucoup plus rapidement dans la deuxième période (dans 40 % des cas avant le 7ème jour au cours de la deuxième période versus jamais lors de la première).

Une diminution de 80 % des récidives d’AVC

Cette accélération de la prise en charge s’est accompagnée d’une amélioration pronostique spectaculaire puisque le taux de récidive d’AVC à 90 jours est passé de 10,3 % à 2,1 % soit une diminution de 80 % (avec un intervalle de confiance à 95 % entre - 51 et - 92 %). Le bénéfice d’un traitement rapide était indépendant de l’âge et du sexe et ne s’est pas accompagné d’une augmentation du risque hémorragique et notamment de celui d’hémorragie intracérébrale.

Cette étude observationnelle prospective n’a bien sûr pas la même valeur de preuve qu’un essai randomisé (exclu par les auteurs pour des raisons éthiques). Il faut toutefois souligner qu’il ne semble pas que le type de patients pris en charge entre les deux périodes ait varié, ni que des recommandations thérapeutiques différentes aient été appliquées.

Pour une révolution culturelle !

On peut donc sans grand risque d’erreur affirmer qu’une prise en charge diagnostique et thérapeutique dans les 24 heures d’un AIT ou d’un AVC mineur avec les moyens thérapeutiques actuels améliore très sensiblement le pronostic. Il reste à déterminer quel est le poids respectif des différentes interventions rapides proposées conjointement (antiagrégant, antihypertenseurs, statine voir endartériectomie) dans ce bénéfice indiscutable. Seules des essais randomisés comparatifs nous permettront d’y voir plus clair sur ce point essentiel.

Dans l’immédiat, pour bénéficier pleinement des leçons d’EXPRESS (et des études allant dans le même sens), il est indispensable que nous procédions à une véritable révolution culturelle et que les AIT soient désormais considérés comme de véritables urgences vitales au même titre que les angors instables et les infarctus du myocarde depuis 40 ans. Ceci passe par la multiplication sur le territoire d’unités spécialisées autorisant une prise en charge 24 h/24, 7 jours/7, par la sensibilisation des praticiens généralistes à l’urgence de cette pathologie et bien sûr par une éducation du grand public aux signes d’alarme qui doivent amener à consulter sans délai.

Dr Céline Dupin

Référence
Rothwell P et coll. : “Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study) : a prospective population-based sequential comparison.” Lancet 2007; 370: 1432-42.

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