M.Perrault de Jotemps
Clinique Hartmann, Neuilly sur seine

Le nouveau défi des chirurgiens onco-plasticiens du sein est non seulement de guérir leur patiente, mais aussi de respecter au maximum leur image corporelle ou au moins de leur permettre de bénéficier de reconstruction mammaire de meilleure qualité. Les séquelles cicatricielles et les séquelles volumétriques postopératoires regroupant à la fois des tumorectomies et des mammectomies et leurs conséquences finales sur la reconstruction mammaire sont les deux principales séquelles chirurgicales. En effet, deux patientes avec la même lésion mais avec une cicatrice différente ne nécessiteront pas la même technique, n’obtiendront pas la même qualité de reconstruction.

Un des premiers critères de qualité de l’acte chirurgical après celui de guérir est certainement la qualité cicatricielle. Entre elles, les patientes se montrent leur cicatrice et nous jugent. Le nouveau défi de notre métier aujourd’hui est celui de guérir toujours plus avec le moins de séquelles possibles et le moins d’effets secondaires.

Quelques principes de chirurgie oncoplastique

• Aucune cicatrice n’est invisible.
• Aucune cicatrice ne peut être « effacée » même avec la « chirurgie esthétique », comme le disent trop souvent les patientes.
• Aucune séquelle volumétrique partielle d’un quadrant ne peut être réparée par une prothèse « partielle » pour remplacer le quadrant.
• Au mieux, il faudrait réparer la séquelle avant la radiothérapie pour sécuriser au maximum la cicatrisation et la vascularisation des tissus. Après irradiation, les séquelles, en particulier volumétriques, seront très difficiles à rattraper, voire impossibles pour certains quadrants.

La sécurité oncologique reste la priorité absolue

Dao(1), dès 1963, a bien démontré que la largeur d’excision cutanée n’avait pas d’influence sur le taux de récidives locales après mammectomie. Et même s’il pratiquait une résection maximale de toute la peau du sein, suivie de greffe de peau pour fermer cette perte de substance, le taux de récidives locales ne se modifiait pas. Et Kroll(2-3) du MD Anderson va lui aussi dans ce sens et attribue ces récidives locales à l’agressivité biologique de la tumeur plus qu’à la marge cutanée de l’exérèse. En revanche, une tumeur superficielle mérite toujours une exérèse cutanée en regard mais non extensive à toute la paroi. Au total, la cicatrice des tumorectomies ou des mammectomies, n’est plus pratiquée à visée curative, mais uniquement comme voie d’abord, permettant seulement de se projeter sur la zone à opérer. Ainsi, sans porter préjudice à la guérison, cette cicatrice peut désormais être une cicatrice courte, bien placée et moins visible.

Les séquelles cicatricielles

Le sein a une forme de cône avec une base circulaire large sur le thorax. Le centre de cette base et de ce cône se situe sur l’aréole. Donc en passant par une voie aréolaire pure, nous sommes au centre du sein et nous pouvons pratiquer les tumorectomies vers presque tous les quadrants.
Cette cicatrice est à privilégier car elle se dissimule très bien à la frontière des deux teintes entre la peau du thorax et l’aréole ; de plus, cette zone est mobile naturellement. Il faut exclure absolument les cicatrices radiaires ou circulaires plus particulièrement des quadrants internes vers le décolleté visible et vers le quadrant inférieur où elles seront très déformantes. Et surtout, cette cicatrice péri-aréolaire sera conservatrice de l’étui cutané en cas de mammectomie secondaire et permettra d’optimiser une éventuelle reconstruction immédiate (4-5).
En cas de reconstruction différée, si la tumorectomie diagnostique est péri-aréolaire, la cicatrice sur le thorax sera unique car emportera avec l’aréole la cicatrice de tumorectomie initiale et permettra de situer la cicatrice de mammectomie sur le méridien du sein optimisant secondairement la reconstruction, comme nous le
verrons plus loin. Ainsi, dans le cas n° 1 (figure 1), la tumorectomie était haute dans le tiers supérieur du thorax sous-claviculaire et le chirurgien a pratiqué secondairement la mammectomie, en emportant cette même cicatrice.

Pour la reconstruction différée, du fait de la cicatrice suspendue et de l’absence totale de laxité, nous avons été obligé de pratiquer une reconstruction complexe par un lambeau. En revanche, dans le cas n° 2 (figure 2), la cicatrice de tumorectomie était péri-aréolaire et la mammectomie, du fait de la petite taille du sein a pu se faire aussi par une voie quasi péri-aréolaire pure, minimisant au maximum les séquelles chirurgicales. La reconstruction secondaire de l’aréole a pu être faite sur la cicatrice initiale.

Mais si le sein est volumineux, comme dans le cas n° 3 (figure 3), alors le chirurgien ne doit pas hésiter, pour préserver son objectif oncologique et ne pas être gêné, à rallonger sa voie d’abord par un refend cicatriciel externe.

Ce dernier est dissimulable par l’ombre du bras et du volume du quadrant externe. En revanche, il vaut toujours mieux éviter l’extension de la cicatrice vers le dedans c’est-àdire le décolleté. Aussi, dans le cas n° 4 (figures 4 et 5), la cicatrice de tumorectomie a été pratiquée en radiaire interne et nous a obligé en mammectomie reconstruction immédiate à la « conserver », aucune cicatrice n’étant effaçable.

Mais si les conditions locales pour le chirurgien oncologue initial [sein volumineux et harpon mal placé : cas n° 5 (figures 6 et 7)] ont obligé à une cicatrice de tumorectomie haute, il vaut mieux pour la mammectomie faire une contre-incision sur le méridien de la plaque aréolaire, afin de conserver l’étui cutané pour la reconstruction immédiate.

Ici encore, la préservation de l’étui cutané est prioritaire sur le nombre de cicatrices. (Sur le plan carcinologique, la tumeur initiale du quadrant supérieur était profonde à distance de la peau et, de plus, n’était que du carcinome intracanalaire, mais étendu. Donc, il n’y avait aucune indication à emporter dans la cicatrice de mammectomie, la cicatrice de tumorectomie.) Au total, la cicatrice de tumorectomie optimale est une cicatrice centrale sur le sein donc péri-aréolaire ; sur le plan carcinologique, elle n’est plus qu’une voie d’abord (sauf pour les tumeurs superficielles où le sacrifice cutané est nécessaire).
De plus, du fait de sa position centrale et péri-aréolaire elle permettra d’optimiser la cicatrice de mammectomie. S’il y a une indication à une reconstruction immédiate, elle permet la conservation de l’étui cutané et en cas de reconstruction différée, de garder la cicatrice unique sur le thorax et bien placée sur le méridien du sein à reconstruire en différé.

Les difficiles séquelles volumétriques

En plus de la cicatrice cutanée plus ou moins acceptable sur le plan cosmétique, il y a l’aspect volumétrique du sein, c’est-à-dire le respect ou pas de ce cône mammaire. Nous étudierons ces séquelles par quadrants car, en fonction de ces derniers, la réparation est plus ou moins complexe. Toujours redire que toute réparation est optimisée lors de l‘intervention initiale, si elle est possible, et surtout avant toute radiothérapie. Cette dernière va fixer la séquelle et ne permettra plus une intervention simple, mais très aléatoire quant au résultat, et nécessitera le plus souvent une intervention complexe avec parfois même, le sacrifice du sein.

Les quadrants externes

Dans ces quadrants, il existe un volume de glande mammaire et surtout cutané suffisant, qui permettent un réajustement de la perte de substance occasionnée par la tumorectomie et donc de la combler. Il faudra simplement pratiquer un capitonnage glandulaire, c’est-à-dire un décollement de part et d’autre de la perte de substance et en rapprocher les berges, et ne jamais compter sur l’oedème et l’hématome postopératoire immédiat qui comble sur table d’opération « le trou » et qui avec le temps s’efface et laisse apparaître ce « défaut », comme le montre le cas n° 6 (figure 8).

Cette patiente nous a été adressé avant sa radiothérapie locale. Nous étions, malgré la précocité de l’intervention initiale, dans l’impossibilité de récupérer la laxité et qualité de la peau. Nous avons dû lui proposer une mammectomie de reconstruction immédiate par prothèse. Ce que la patiente a accepté immédiatement et dont aujourd’hui elle est satisfaite, tout en regrettant cette nécessité noncarcinologique. Elle est en cours de reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Les quadrants inférieurs

Les séquelles y sont fréquentes et beaucoup plus difficiles à rattraper. Les déformations sont surtout dues à des exérèses faites par une cicatrice, une exérèse sans capitonnage et une rétraction cicatricielle dites en « bec d’aigle ». Il s’agit d’une rétraction de la glande et de la peau avec l’aréole sur le thorax, créant une difformité une asymétrie, voire une disparition complète du quadrant inférieur vers le pôle supérieur. Le plus souvent, la patiente est irradiée et nous est secondairement adressée. Aucune prothèse seule ne sera bien tolérée et ne pourra corriger un manque de volume de ce quadrant ; elle augmentera, en revanche, inutilement les autres quadrants. Mais surtout, la prothèse déclenchera, dans ce terrain irradié, une réaction à corps étranger ou contracture périprothétique très importante et douloureuse, qui nécessitera le plus souvent la dépose de la prothèse, voire une exérèse glandulaire nécrosée supplémentaire. Que faire ? Ainsi, dans le cas n° 7 (figure 9), la patiente est surtout gênée par l’asymétrie de volume.

Une prothèse dans le sein gauche nous exposerait au risque de rejet, voire à la perte du sein gauche, et ne nous apporterait pas la surface cutanée manquante. Seule une mammectomie avec reconstruction immédiate par lambeau nous permettrait de corriger ce sein. Devant utiliser un lambeau qui est unique, nous ne pouvons pas prendre le risque d’une récidive ultérieure dans la glande mammaire restante et nous exposer alors à une mammectomie avec sacrifice du sein et du lambeau. La patiente a finalement choisi une réduction du sein restant controlatéral par les techniques habituelles. Le cas n° 8, quant à lui, présente des séquelles radiques très importantes du sein droit de la patiente (figure 10).

Elle désire une réparation de la forme. Cette dernière pourrait se faire par une technique de plastie mammaire avec des décollements et remodelages. Mais dans ce terrain irradié, nous nous exposons à un fort risque de cyto-stéato-nécrose extensive, voire nécrose glandulaire totale. Nous lui avons donc proposé aussi une mammectomie reconstruction immédiate par un lambeau de grand dorsal avec prothèse. Avant toute intervention, une mammographie de contrôle est pratiquée et, chez cette patiente, a révélé une image spiculée. La biopsie a confirmé une récidive locale impalpable sur cette paroi inférieure radique. La patiente a donc bénéficié d’une mammectomie de reconstruction immédiate, dans ce contexte irradié, par un lambeau musculocutané de grand dorsal avec une prothèse.
Le lambeau est nécessaire pour combler la perte de substance et l’insuffisance cutanée de ce quadrant inférieur. Au total, que pouvons-nous proposer aux patientes qui présentent une tumeur du quadrant inférieur ? Dans les seins à volume suffisant, dans le même temps que la tumorectomie, un remodelage glandulaire par les techniques de plastie mammaire de réduction.
Ainsi, dans le cas n° 9 (figures 11 et 12), la patiente présente un sein moyennement volumineux : dans la même intervention, nous avons pratiqué l’exérèse de la tumeur infiltrante à l’union des quadrants inférieurs très largement, mis des clips de repérages pour le radiothérapeute et remodelé le sein par une plastie mammaire de réduction. Nous avons symétrisé dans le même temps le sein controlatéral.

Que faire, si dans les suites immédiates de l’intervention de tumorectomie par plastie mammaire avec « cicatrice en T », le résultat histologique révèle un carcinome intracanalaire plus étendu que prévu, qui nécessite une mammectomie, sur les cicatrices de plastie en ancre de marine ? Ainsi, dans le cas n° 10 (figures 13 et 14), nous avons dû, avec le chirurgien d’exérèse, proposer une mammectomie par la cicatrice verticale pour emporter la plaque aréolaire et nous avons fait une reconstruction immédiate par prothèse en protégeant bien cette dernière par une loge musculaire quasi complète. En revanche, il faut veiller à l’exérèse de la moindre nécrose des berges cutanées même minimes, afin d’éviter une exposition de prothèse qui en est la principale complication. La patiente est en cours de reconstruction de la plaque aréolaire.

Ainsi, avec cette mammectomie reconstruction immédiate, nous avons une symétrisation des cicatrices comme dans le cas n° 11 (figures 15 et 16).
Ici, la patiente désirait d’emblée, avec sa mammectomie, une reconstruction immédiate avec une réduction mammaire bilatérale. Pour optimiser la reconstruction, nous avons fait une mammectomie en « T » inversé ou ancre de marine et réduction de symétrisation par les mêmes cicatrices.

Mais dans le cas de tumeur du quadrant inférieur sur des seins de petite taille, le résultat cosmétique reste très aléatoire et conduit même parfois, par le rapport de la taille de la tumeur sur la taille du sein, à une mammectomie qui peut alors, s’il n’y a pas de radiothérapie postopératoire, bénéficier d’une reconstruction immédiate. Mais ces cas restent les plus difficiles.

Les quadrants internes

Comme dans le cas des tumeurs du quadrant inférieur, les séquelles sont fréquentes et très difficiles de rattrapage. Les séquelles cutanées ne devraient plus se voir si le chirurgien utilise la voie aréolaire.
Cependant, les séquelles volumétriques ne sont pas une conséquence du geste chirurgical mais de l’anatomie locale : cette zone est anatomiquement pauvre en glande et en graisse et donc le capitonnage n’y est pas possible, et laisse visible la perte de substance de la tumorectomie.
En cas de séquelle importante, les réparations sont identiques à celles des quadrants inférieurs soit par plastie glandulaire si possible localement ou malheureusement, le plus souvent, seule une mammectomie de reconstruction immédiate pourra peut-être reconstruire ce sein ; là encore, une prothèse seule ne donnera que peu de résultat satisfaisant.

Les tumorectomies et les hypertrophies mammaires

Dans les cas d’hypertrophie majeure, il y a un risque de résultat décevant, car une tumorectomie, avec surtout la radiothérapie, peut laisser un résultat cosmétique décevant avec, en particulier, des asymétries ; de plus, en postopératoire, les patientes avouent regretter ne pas avoir bénéficier de réduction mammaire (cas n° 12) (figure 17).

Aussi, est-il possible de pratiquer une tumorectomie, repérer en peropératoire le lit tumoral par clips, pour le radiothérapeute et faire bénéficier à la patiente d’une plastie de réduction mammaire.
Il reste possible de faire cette plastie, après la radiothérapie, mais nous nous exposons au risque de radionécrose cutanée, voire glandulaire (cas n° 13) (figure 18).

Quelle mammectomie pour quelle reconstruction ?

Rappels de reconstruction mammaire

Les choix des techniques de reconstruction sont guidés par la quantité, mais surtout la qualité de la peau restante sur le thorax.
Si la peau est souple et mobile, nous pouvons proposer à la patiente une reconstruction simple par prothèse et symétrisation du sein opposé dans le même temps opératoire. Les suites sont simples et il n’y a pas pour la reconstruction d’ajout de cicatrice.
En revanche, si la peau est radique fixée au plan profond et la cicatrice de mammectomie mal placée, alors il faut apporter du tissu « venant d’ailleurs », c’est-à-dire, faire un lambeau de grand dorsal ou de grand droit de l’abdomen. Ces interventions sont plus complexes, plus longues et surtout rajoutent des cicatrices de la zone donneuse du lambeau en particulier.
Au total, en fonction aussi de la cicatrice de mammectomie et de sa position sur le thorax, nous pourrons proposer une reconstruction plus ou moins simple et surtout de plus ou moins bonne qualité.

Quelle cicatrice de mammectomie ?

Ainsi, une cicatrice trop haute, qui a donc déjà utilisé la réserve de laxité abdominale pour « fermer » la mammectomie, oblige le plasticien à utiliser un lambeau de grand dorsal. De même, une cicatrice trop basse briderait la prothèse de reconstruction et donc oblige à l’utilisation d’un lambeau.
Idéalement, il faudrait pouvoir positionner la cicatrice de mammectomie sur le méridien de l’aréole, sans traction inutile sur la peau abdominale pour préserver cette dernière qui est la réserve cutanée pour l’expansion sur la prothèse mammaire de reconstruction.
Les mammectomies sur sein à base large et très graisseux posent le problème de l’oreille cutanéograisseuse externe. Je pense qu’il vaut mieux d’emblée la réséquer quitte à allonger la cicatrice en dehors (cette oreille ne peut en aucun cas servir à la reconstruire), pour ne pas gêner la patiente dans sa vie quotidienne et ne pas, au moment de la reconstruction, à avoir à rouvrir la zone axillaire qui provoque secondairement, des lymphorrhées non compatibles avec la présence des prothèses de reconstruction.

Références

1. Dao TL, Nemoto T. The clinical significance of skin recurrence after radical mastectomy in women with cancer of the breast.
Surg Gynecol Obstet 1963 ; 117 : 447-53.
2. Kroll SS, Khoo A, Singletary E et al. Local recurrence risk after skin sparing and conventional mastectomy. Plast Reconstr Surg 1999 ; 104 : 421-5.
3. Kroll SS, Tavol Lali M, Castello-sandra J, Pollock RE.
The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate recontruction of the breast. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 172 : 17-20.
4. Perrault de Jotemps M. Plaidoyer pour la reconstruction mammaire. Genesis 2003 ; 90 : 19-20.
5. Perrault de Jotemps M. La reconstruction mammaire immédiate. Technique et résultats. Genesis 2004 ; 94 : 9-14.

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