Place du dosage de l’imatinib dans la surveillance thérapeutique de la leucémie myéloïde chronique

L’imatinib à la dose standard de 400 mg/j dans la leucémie myéloïde chronique en phase chronique (LMC-PC) offre un taux cumulé de réponse cytogénétique complète (RCC) de l’ordre de 87 % à 5 ans, un taux de survie sans événement de 96 % à 5 ans chez les patients en RCC, et de survie globale inégalé jusqu’à présent de plus de 89 % à 5 ans quelle que soit la réponse au traitement. La réponse cytogénétique et moléculaire au traitement étant des facteurs pronostics de survie de la plus haute importance, l’évaluation régulière du caryotype médullaire et la mesure des transcrits bcr-abl en biologie moléculaire font classiquement partie de la surveillance du traitement. Le dosage plasmatique de l’imatinib n’est pas un outil classique de surveillance, mais il pourrait bien le devenir, tant sur le plan de la gestion des effets secondaires, de vérification de la compliance et de la gestion des interactions médicamenteuses que sur celui de la réponse au traitement. Cet échange de correspondance entre une équipe américaine et l’équipe bordelaise pionnière en matière de dosage d’imatinib l’illustre au travers de quelques cas cliniques. Il faut dire que l’équipe française a publié cette année une étude suggérant une corrélation entre la réponse optimale à l’imatinib (la RCC avec réponse moléculaire majeure (RMM)) et une concentration plasmatique résiduelle d’imatinib supérieure à 1000 ng/ml (Blood 2007 ; 109 : 3496-3499).

L’équipe américaine rapporte 5 cas dans lesquels le résultat du dosage d’imatinib a permis une réadaptation du traitement : 3 cas d’événements indésirables sévères où les taux d’imatinib étaient extrêmement élevés. La dose a été réduite dans un cas et l’imatinib arrêté dans un autre cas ; 1 cas de RCC sans RMM, mais où les taux d’imatinib étaient largement supérieurs à 1000 ng/ml et le traitement a été continué à l’identique ; et 1 cas d’échec cytogénétique pour lequel les taux d’imatinib étaient largement supérieurs à 1000ng/ml : dans ce cas, le dasatinib a été choisi plutôt que l’augmentation de la dose d’imatinib. L’équipe française rapporte 2 observations, l’une où l’absence de compliance au traitement a pu être mise au jour, l’autre étant un problème de toxicité médicamenteuse inhabituelle conduisant à l’arrêt de l’imatinib.

Aujourd’hui, les indications classiques du dosage de l’imatinib sont la vérification de la compliance, la suspicion d’interactions médicamenteuses et la survenue d’effets indésirables inattendus ou d’une gravité inhabituelle. Si l’adaptation des doses selon la réponse cytogénétique et moléculaire et le dosage d’imatinib semble séduisante, elle n’est pas encore totalement validée mais elle devrait être évaluée très prochainement. Il faudra alors rendre le dosage disponible dans tous les grands centres en charge de la LMC en France, dans le respect de la procédure mise en place à Bordeaux afin de pouvoir disposer de résultats standardisés et exploitables de centre à centre.

Dr Delphine Rea

Références
Blasdel C et coll. To the Editor. : “Therapeutic drug monitoring in CML patients on imatinib.”
Mahon FX et coll. Response. : “Use of therapeutic drug monitoring in CML patients on imatinib.” Blood 2007. 110: 1699-1701.

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