Le diabétique âgé en institution : une prise en charge adaptée

B.GROSSIN, M.ALIX,
Hôpital de La Rochelle

 

La prise en charge du diabète du sujet âgé doit être adaptée à cette population afin de maintenir l’autonomie et préserver les fonctions cognitives. Les soignants intervenants sont sensibilisés et tous ont un rôle précis, que ce soit le personnel paramédical institutionnel, le pédicure, le médecin généraliste ou le gériatre, l’endocrinologue ou le cardiologue.

Le suivi du diabète chez les personnes âgées en institution pose un certain nombre de problèmes qui, non résolus, provoquent abandon ou iatrogénie. Les personnes âgées en institution constituent en effet une population :

– très âgée et polypathologique avec beaucoup de complications vasculaires et cérébrales et une importante prévalence de la dénutrition ;

– à l’autonomie fragile ;

– prenant des associations médicamenteuses abondantes et volontiers délétères.

Devant cette situation délicate mais habituelle en gériatrie, que constate-t-on dans les enquêtes publiées ?

État des lieux

Rappelons que la définition du diabète est une hyperglycémie à jeun > 1,26 g/l ou 7 mmol/l à 2 reprises, ou > 2 g/l à n’importe quel moment de la journée.
Le dosage de l’HbA1c ne constitue pas un test diagnostique mais peut être utile pour préciser la signification d’une hyperglycémie de découverte fortuite. Actuellement, 50 % des diabétiques ne sont pas diagnostiqués ni pris en charge(1).
Une étude anglaise constate que 64 % des personnes âgées diabétiques en institution n’ont reçu aucune éducation et n’ont aucun référent médical pour leur
diabète(2). Le bilan des complications est moins pratiqué que dans la population jeune. De plus, il semble que les gériatres aient moins recours à l’insuline et aux sulfamides hypoglycémiants à demi-vie courte(3). La prévalence du diabète dans la population générale est de 3,85 %. Dans l’étude PAQUID, elle était de 10,3 % chez les plus de 65 ans (pour un seuil glycémique de 7,8 mmol/l)(4).
En 2005, l’ALFEDIAM (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) a fait une mise au point sur le diabète du sujet âgé. Le constat est édifiant. En France, plus d’un million des plus de 65 ans sont diabétiques. La prévalence de diabétiques traités de 75 à 79 ans est 14 %.
L’incidence en Europe du Nord est en augmentation et varie de 3 à 7 pour 1 000 en raison de l’allongement de l’espérance de vie et de l’augmentation de l’obésité dans les pays industrialisés. La prévalence en unité de soins de longue durée (SLD) oscille entre 8 et 25 %(5).

Quels objectifs cliniques ?

Autonomie

Le gériatre garde pour fil conducteur dans le soin des patients un maître mot : l’autonomie. En effet, celle-ci est la rançon d’un vieillissement bien réussi, car elle préserve la qualité de vie du patient âgé. La préservation d’une autonomie même réduite doit être l’objectif majeur du suivi et du traitement.

La thérapeutique s’attachera donc à éviter :

– soit des hypoglycémies sévères, en particulier nocturnes, qui sont responsables de démences vasculaires ;
– soit des hyperglycémies dont les complications sont néfastes pour la vision, la néphropathie diabétique ou les atteintes artérielles.

État nutritionnel

En parallèle de la pathologie diabétique, le sujet âgé est souvent atteint de malnutrition protéino-énergétique. Il faut la traiter par des compléments nutritionnels adaptés, car elle a également un retentissement clinique sur l’équilibre glycémique.

Glycorégulation

Le dosage de l’hémoglobine glycosylée se fera tous les 3 à 6 mois. Quant aux objectifs, ils doivent être réalistes, larges mais non laxistes chez le sujet âgé fragile, et plus serrés chez le sujet âgé dit en « bonne santé » d’après le consensus européen en 2004 de la Société de médecine gériatrique européenne (EUGMS[6]). Il faut noter qu’il n’y a pas de consensus mondial pour ces objectifs.

 

Stratégie : dans laquelle de ces 3 situations  sommes-nous ?

• Très grand vieillard diabétique non compliqué ou de découverte fortuite Une surveillance de glycémies capillaires 2 à 3 fois par jour en cas de stress, d’infection ou de choc post-opératoire sera suffisante.

• Patient âgé «en « bonne santé » ayant une espérance de vie suffisante pour des critères plus stricts

Nous recommandons les objectifs biologiques de l’EUGMS. Ce patient bénéficie d’un avis cardiologique avec un ECG de référence. Il doit être exploré à l’échographie Doppler artériel pour éliminer une macroangiopathie des artères carotidiennes. La microangiopathie représentée par la rétinopathie diabétique est dépistée au fond d’œil annuel et la néphropathie par la recherche d’une microalbuminurie semestrielle.

• Patient âgé ayant une complication menaçant gravement son autonomie

La néphropathie diabétique est prévenue par la prescription d’un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion).
La rétinopathie préproliférante est suivie trimestriellement par l’ophtalmologiste qui pourra faire un traitement au laser afin de juguler les hémorragies vasculaires rétiniennes.
Les potentielles complications ischémiques des membres inférieurs bénéficient d’un traitement antiagrégant plaquettaire, voire d’un geste chirurgical de revascularisation en cas d’artérite symptomatique.

Quelle ordonnance ?

Le patient âgé prend souvent beaucoup de médicaments et le gériatre simplifiera au mieux l’ordonnance pour ne laisser que l’essentiel. Ainsi, on conservera évidemment les antihypertenseurs, les hypolipémiants en prévention secondaire d’une complication macroangiopathique.
Après 75 ans il n’y a aucune donnée validant la prévention primaire par hypolipémiant. Une hypertriglycéridémie nous poussera à rééquilibrer le diabète, voire à instituer une insulinothérapie. Et en cas d’hyper LDL-cholestérolémie, on éliminera une hypothyroïdie. La décision de traitement au-delà de 3 g/l de cholestérol avec une espérance de vie suffisante doit faire envisager une attitude d’éventuelle thérapeutique et au cas par cas(7).
La prise de sulfamides hypoglycémiants doit nous faire se méfier de leurs potentialisateurs, tels les AINS, les fibrates, les IEC et bêtabloquants ou certains antibiotiques.
Quant aux autres thérapeutiques, il faudra faire la balance bénéfice-risque et choisir.

Proposition de  suivi en institution

État des pieds

Les pieds doivent être surveillés quotidiennement par les soignants et les pouls artériels distaux régulièrement par le médecin. Afin de les protéger, on recommandera le port de chaussures adaptées pour des pieds déformés avec des fermetures type Velcro.

Alimentation

Le régime diabétique ne doit pas être d’une rigueur totale au risque de provoquer une dénutrition, mais il est évident que les sucres lents, les fibres, le calcium et les vitamines doivent être privilégiés aux sucres rapides, aux graisses et à l’alcool. Cela équivaudra à 1 800 calories d’apport quotidien sans restriction majeure. Il faudra également éviter les à-coups alimentaires et limiter le surpoids et l’obésité. Mais les croyances diététiques bien ancrées à cet âge ont bien du mal parfois à être modifiées. Nos objectifs doivent rester modestes et adaptés au patient.

Glycémies capillaires

• La surveillance institutionnelle se fera en situation stable par la prescription de glycémies capillaires tous les 2 jours en dehors d’une insulinothérapie.

• En cas d’insulinothérapie, la glycémie avant l’injection est un minimum. La prescription d’insuline est adaptée aux horaires du personnel. On peut aussi privilégier l’injection unique d’une insuline ultralente uniquement dans les situations stables.

• Lors des pathologies aiguës, nous recommandons des dosages de glycémie capillaire 2 fois par jour. Personnellement, nous recommandons la technique des glycémies en Z : une glycémie capillaire faite un jour le matin, le lendemain le midi, le surlendemain le soir ; cette technique permet d’avoir un bon synopsis de la situation glycémique sans trop de contraintes pour le malade ou le personnel.
Il est bon de rappeler que, pour éviter la douleur des microponctions répétées, il ne faut jamais piquer l’extrémité des doigts qui reçoit un riche feutrage nerveux sensitif, mais seulement les faces latérales des doigts moins innervées. On peut également varier les lieux de ponction en sachant qu’il existe un décalage dans le temps selon les endroits ponctionnés : si la glycémie du bout des doigts ou du lobe d’oreille est presque synchrone avec la glycémie veineuse, il peut y avoir un décalage d’une à deux heures pour le tissu sous-cutané des cuisses ou des flancs.
Un protocole d’insuline rapide lors d’une pathologie médicale aiguë doit facilement être adopté chez le diabétique de type 2, car cela favorise les délais courts de guérison(3).

Éducation éventuelle du patient

Elle est envisageable dans la mesure où le diabétique âgé est lucide et le matériel utilisé pour l’autosurveillance est adapté. Le personnel peut donc, dans ce cas, lui apprendre l’automesure glycémique sous sa surveillance, ce qui est un bon moyen d’appropriation de la maladie et donc d’investissement dans le soin.
Les lecteurs glycémiques doivent être gros, rassurants et faciles d’usage. Il en existe de nouveaux avec mesure sanguine sur le côté du doigt ou à l’avant-bras (attention alors au décalage des glycémies !).
Les stylos d’insuline doivent également être maniables et facilement lisibles avec de gros chiffres.

Sensibilisation de l’équipe soignante

Le médecin sensibilisera son équipe soignante à la surveillance de la personne âgée diabétique et au repérage de signes cliniques d’alerte tels que :

– une perte de l’autonomie ;
– des troubles du comportement ;
– un essoufflement ;
– des vomissements inexpliqués ;
– une déshydratation.

Une glycémie capillaire s’impose. Quant à l’électrocardiogramme, il doit être réalisé au moindre doute.

Examens complémentaires

Le patient doit avoir dans son dossier un électrocardiogramme d’entrée, car la douleur cardiaque est souvent absente dans le diabète et la démence. Celui-ci sera réalisé annuellement.
On surveille la fonction rénale par la clairance de la créatinine (pesée régulière des patients pour le calcul la clairance de Cockcroft), surtout chez les diabétiques prenant des antidiabétiques oraux. 

Références

1. Sinclair AJ et Croxson SC. Diabetes mellitus in the older adult.
In : Blocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology/ endocrinology, chap 75: 1051-71.
2. Benbow SJ, Walsh J, Gill CV. Diabetes in the institutionalised elderly people: a forgotten population? Br Med J 1999 ; 314 : 1868.
3. Alix M. Diabète chez le sujet âgé. Press Med 2000 ; 29 : 2150-5.
4. Bourdel-Marchasson I, Dubroca B, Manciet G et al. Prevalence of diabetes and effect on quality of life in older french living in the community: the PAQUID epidemiological survey. J Am Geriatr Soc 1997 ; 45 : 95-301.
5. Fagot Campagna A, Bourdel Marchasson I, Simon D. Burden of diabetes in an aging population: prevalence, incidence, mortality, characteristics and quality of care. Diabetes Metab 2005 ; 31 : 5S35-5S52.
6. Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. European diabetes working party for older people 2001-2004. May 2004. Section E: Treatment strategies. I. Management of blood glucose in older patients with type 2 diabetes mellitus. en ligne : www.eugms.org/academic/guidelines: pp 54-62.
7. Blickle JF, Attali JR, Barrou Z et al. Le diabète du sujet âgé. Diabetes Metab 1999 ; 25 : 84-93.

Copyright © LEN Médical, Gerontologie Pratique, Octobre 2007

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