Comment doit fonctionner un carrefour multidisciplinaire d’oncologie digestive ?

J.-C.BARBARE,
Institut National du cancer, Boulogne Billancourt

 

La pluridisciplinarité est une obligation et une nécessité pour que les patients bénéficient d’une amélioration de la qualité des soins en cancérologie.
La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) constitue un élément essentiel de la nouvelle organisation des soins en cancérologie, définie par le Plan cancer 2003-2007.
S’il est logique d’évaluer la qualité des RCP, il semble également indispensable d’évaluer leur impact sur la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancer.

Plusieurs acronymes ont été utilisés pour désigner les modalités de la concertation pluridisciplinaire en cancérologie (UCP, UCPO, UCPS, etc.) ; il est maintenant admis d’utiliser uniquement celui de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), lieu d’échange entre spécialistes de plusieurs disciplines
sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. La RCP constitue un élément essentiel de la nouvelle organisation des soins en cancérologie définie par le Plan cancer 2003-2007. La mise en œuvre effective de la pluridisciplinarité en organisant, et en fédérant s’il y a lieu, les RCP, est de la responsabilité des réseaux régionaux de cancérologie (RRC) et des centres de coordination en cancérologie (3C) dont la création, obligatoire dans chaque établissement public ou privé prenant en charge des malades atteints de cancer, a été financièrement dotée par le Plan cancer (57 M/an).
L’organisation des 3C a été laissée à l’initiative de chaque établissement (ou regroupement de « petits » établissements si nécessaire), mais leur fonctionnement, et donc l’activité des RCP, fera l’objet d’un suivi par les ARH pour rendre compte aux autorités de tutelle de l’amélioration de la qualité des soins et du service médical rendu.

Pourquoi  des RCP ?

Les références « administratives » à l’origine de l’obligation de l’organisation des RCP sont :

– la mesure 31 du Plan cancer : « Faire bénéficier 100 % des nouveaux patients atteints de cancer d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours thérapeutique prévisionnel issu de cette concertation sous la forme d’un programme personnalisé de soins remis au patient » ;
– la mesure 32 qui donne notamment mission aux 3C de coordonner les RCP ;
– la mesure 34 (dossier communicant de cancérologie et développement des nouvelles technologies d’échanges, type visioconférence, pour faciliter la mise en place des RCP et la circulaire DHOS du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cancer/circ101.pdf).
Un document simplifié expliquant ce qu’est une RCP, sa place dans le parcours de soins du patient, et son intérêt pour le patient comme pour le professionnel de santé est disponible sur les sites Internet de l’INCa et de la Haute Autorité de Santé (HAS) (http://www.e-cancer.fr/ ; http://www.has-sante.fr/).
En second lieu, le passage en RCP du dossier de tout patient atteint de cancer est un des critères que les établissements devront satisfaire, afin de bénéficier dans les années à venir de l’autorisation de pratiquer les traitements du cancer.
Les RCP, lieux de discussion diagnostique et thérapeutique, permettent également une analyse du bénéfice/risque et de la qualité de vie pour les patients et sont aussi vecteurs d’échanges de grande valeur pédagogique entre les professionnels. En effet, la HAS considère qu’un médecin qui participe activement et régulièrement (8 à 10 fois par an) à des RCP correctement organisées remplit son obligation d’Evaluation des Pratiques Professionnelles, et cela lui permet de s’engager dans une démarche d’évaluation et d’amélioration de sa pratique.

Le passage en RCP du dossier de tout patient atteint de cancer
est un des critères que les établissements devront satisfaire,
afin de bénéficier dans les années à venir de l’autorisation
de pratiquer les traitements du cancer.

Sur le plan scientifique, les preuves de l’efficacité des RCP en termes d’amélioration de la qualité des soins sont assez peu nombreuses. Pour des raisons évidentes, la conduite d’études prospectives est difficile et l’interprétation des études rétrospectives porteuse d’un moindre niveau de preuve par nature, mais aussi et compte tenu de l’hétérogénéité et de l’évolution des pratiques médicales. Cependant, l’expérience du Royaume-Uni, rapportée dans une mise au point récente (Fleissig et al., 2006), apporte un faisceau concordant de résultats suggérant que l’organisation effective des RCP améliore la prise en charge des malades, notamment en termes de survie.

État des lieux  avant le Plan cancer

Une remarquable étude réalisée par l’équipe de Jean Faivre et du réseau FRANCIM (réseau français des registres des cancers), publiée récemment dans Gastroentérologie Clinique et Biologique (Bouvier et al., 2007), fait un bilan de la place des RCP – et des essais thérapeutiques – dans la prise en charge du cancer colorectal pendant l’année 2000. Globalement, 32 % seulement des dossiers de malades ont été présentés en RCP, avec de très importantes variations selon les départements ; les structures publiques non universitaires et privées ont présenté 3 fois moins les dossiers en RCP que les structures universitaires ; il existait une corrélation entre la présentation d’un dossier en RCP et l’inclusion dans un essai thérapeutique. Une étude comparable est prévue à la fin du Plan cancer.

Il existait une corrélation entre la présentation d’un dossier en RCP
et l’inclusion dans un essai thérapeutique.

Organisation des RCP

La RCP est organisée dans le cadre des 3C par un établissement, un groupe d’établissement ou un réseau de cancérologie. L’organisation et le fonctionnement doivent être formalisés et prévoir :
– une fréquence de réunions préétablie (au moins 2 fois par mois) ;
– un quorum de base pour chaque type d’organe, prévoyant au minimum 3 spécialités différentes dont un oncologue (ou oncologue-radiothérapeute ou spécialiste d’organe ayant la compétence en cancérologie), un chirurgien et un radiologue ;
– un coordonnateur, un secrétariat et des fiches standardisées de données médicales (inspirées par exemple de celles expérimentées pour le dossier communicant en cancérologie http://www.e-cancer.fr/)  préremplies avant la réunion par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP ;
– l’utilisation de référentiels de pratique clinique, élaborés (et actualisés) par le réseau régional de cancérologie à partir de recommandations nationales, validés de façon pluridisciplinaire et comportant la liste des situations cliniques standards et les modalités de leur prise en charge, facilitant la prise de décision en RCP. Les référentiels régionaux sont ainsi garants de la qualité et de la cohérence des pratiques.

Tous les nouveaux cas et les dossiers nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité, arrêt de traitement, etc.) doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP. Si le dossier correspond à une situation clinique standard (c’est-à-dire identifiée en tant que telle dans le référentiel régional de pratique clinique), il doit être présenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée. Les autres dossiers doivent être obligatoirement discutés.
Tous les nouveaux  cas et les dossiers nécessitant une modification substantielle du traitement doivent être enregistrés par  le secrétariat  de la RCP.

Les situations relevant d’une RCP régionale dite « de recours » seront définies ainsi que les possibilités d’inclusion dans des essais thérapeutiques. La fiche de compte-rendu de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que les noms et qualifications des participants. Elle est intégrée dans le dossier du patient.
En cas d’acte de radiologie interventionnelle à visée diagnostique ou de chirurgie réalisée en urgence, la discussion du dossier en RCP, ayant lieu après l’acte, doit être l’occasion d’un nouvel examem du dossier. Si la proposition thérapeutique faite au patient diffère de l’avis de la RCP, le médecin doit argumenter et le mentionner dans le dossier. Des procédures de contrôle interne et externe doivent être mises en place dans le cadre du 3C pour vérifier le respect de ces processus pour chaque patient.

Quels problèmes ?

Compte tenu du consensus en faveur des RCP en tant que marqueur de la qualité des soins et de la disparité observée entre les départements et les types d’institutions, on ne peut bien sûr que souscrire, par souci d’équité, à l’obligation de généralisation de cette pratique. Bénéfices et obligations étant établis, il ne faut cependant pas en occulter les effets potentiellement délétères.
En premier lieu, ces RCP sont très consommatrices de temps. Par exemple, dans mon expérience d’un centre hospitalier « pivot » d’un secteur sanitaire de 500 lits, il y a 5 RCP de spécialité hebdomadaires ; celle de cancérologie digestive mobilise 2 heures chaque semaine du temps des 3 PH mi-temps du service de gastro-entérologie.

L’augmentation du nombre de malades atteints de cancer digestif et la lourdeur de la prise en charge n’augurent pas d’un allègement futur de la tâche des RCP. Mathématiquement, la RCP a pour conséquence une diminution du temps consacré aux soins, un fort risque de contraction du temps consacré au travail « intellectuel » (réduction ou disparition des staffs thématiques et de bibliographie en cancérologie digestive et en hépato-gastroentérologie), et/ou une altération de la qualité de vie des PH. Cet aspect chronophage est particulièrement sensible dans les structures où les praticiens sont en première (et unique) ligne, les centres hospitaliers et les structures privées. Cette hyperconsommation de temps arrive dans un contexte de démographie médicale difficile, de réduction du temps de travail, avec des PH effectuant tour à tour dans la journée des tâches d’externe, d’interne, de consultant, d’opérateur et… d’administratif. Il n’est pas inutile de rappeler que cette nouvelle augmentation des tâches médicales doit être assurée sans augmentation d’effectif, seuls les 3C ayant été dotés de moyens, d’ailleurs orientés en priorité vers le personnel de secrétariat ou de soignants non médecins. La création des RCP, notamment par spécialité, a augmenté très sensiblement la quantité de travail des gastro-entérologues impliqués en cancérologie, qui doivent, bien sûr, continuer à assurer tous les aspects de la prise en charge hors cancérologie ; d’autre part, les oncologues médicaux et radiothérapeutes sont contraints de se disperser en assurant, outre la RCP de leur propre service, une présence effective dans celles de
spécialité.

Cette nouvelle augmentation  des tâches médicales doit être assurée sans augmentation d’effectif.

Comment « optimiser » ?

En premier lieu, une réflexion doit être menée dans chaque structure, et c’est le rôle des 3C de la coordonner, afin d’économiser du temps ; il faut utiliser pleinement les ressources et recommandations décrites dans les textes. Les fiches des malades doivent être préremplies avant la réunion et standardisées ; la saisie des informations pendant la réunion peut être faite par une secrétaire médicale dédiée. Le recours à la visioconférence doit être encouragé et développé. Le modérateur désigné pour les réunions doit faire respecter les temps de parole. Bien sûr, idéalement, les RCP peuvent être un lieu de convivialité et de pédagogie, notamment pour les internes. En cas de manque de temps, il convient sans doute de privilégier l’essentiel, c’est-à-dire, la discussion collégiale des décisions diagnostiques et thérapeutiques. Surtout, il faut clairement individualiser les dossiers relevant de situations standards, telles que définies plus haut, ne nécessitant qu’un simple enregistrement sans réelle discussion.
Il est possible que les gastro-entérologues aient en fait transformé leur ancien staff « plénier » en RCP alors que les modalités et buts sont assez différents. Il semble plus efficace de dédier à la RCP une réunion spécifique, à laquelle, si nécessaire, un seul membre de l’équipe de gastro-entérologie
participe, voire de favoriser le regroupement en une seule RCP au sein des structures ; l’idéal est bien sûr de tenir compte des spécificités de chaque spécialité, mais en période de pénurie de temps, sans doute faut-il choisir le moindre mal. Enfin, c’est probablement le rôle des sociétés savantes et associations professionnelles de susciter l’évaluation de la charge de travail et de demander aux autorités sa prise en compte en termes de postes, au même titre que celle des conséquences des autres mesures issues du Plan cancer, comme le dispositif d’annonce et la nécessité d’augmenter le nombre de malades inclus dans les essais.
En second lieu, le problème des éventuelles conséquences médicolégales des décisions prises en RCP se pose. Un texte récent émanant du Royaume-Uni, paru dans une revue faisant autorité, est particulièrement clair sur ce sujet. Les participants aux RCP sont considérés comme ayant été personnellement consultés sur le cas du patient et partagent la même décision que le groupe. Cependant, si un praticien est en désaccord avec la décision de la RCP ou si le cas discuté n’entre pas dans son champ de compétence, il ne peut être considéré comme responsable de l’orientation retenue. Il est important que les participants aux RCP soient conscients de leur responsabilité médicolégale. Une option thérapeutique unique ne doit être proposée au patient que s’il y a unanimité des participants à la RCP. Si, en revanche, certains  participants considèrent qu’il y a une ou plusieurs alternatives  thérapeutiques raisonnables, ces avis doivent être portés à la connaissance du patient. La RCP ne doit pas être un forum démocratique où la majorité prévaut ; chaque participant étant individuellement responsable, le patient doit être informé de chaque opinion qui diffère de l’avis de la majorité.

Au Royaume-Uni,  les participants aux RCP sont considérés comme ayant été personnellement
consultés sur le cas du patient et partagent la même décision que le groupe. 

Points forts

En 2000, un tiers seulement des dossiers de malades atteints de cancer colorectal avaient été présentés en RCP.

  Une organisation spécifique et rigoureuse, décrite en détail dans des documents facilement accessibles, établie en relation étroite avec le 3C et le réseau régional, est nécessaire pour garantir la qualité des décisions et limiter la surcharge de travail des praticiens.

  Les participants aux RCP peuvent être considérés comme  responsables des options  thérapeutiques proposées aux patients.

  Une analyse des conséquences en termes de surcharge de travail pour les praticiens doit être réalisée et portée à la connaissance des autorités.



Pour en savoir plus

. Fleissig A, Jenkins V, Catt S, Fallowfield L. Multidisciplinary teams in cancer care: are they effective in the UK ? Lancet Oncol 2006 ; 7 : 935-43.
. Bouvier AM, Bauvin E, Danzon A et al. Place of multidisciplinary consulting meetings and clinical trials in the management of colorectal cancer in France in 2000.
Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 286-91.
. Théodore C. The changing function of the hospital administrator from commander to veliplanchist. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : 629-30.
. Multidisciplinary care in oncology: medicolegal implications of group decisions. Lancet Oncol 2006 ; 7 : 951-4.

Copyright © LEN Medical, Gastro enterologie Pratique, Octobre 2007

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