E.Dorval,
CHU Trousseau, Tours
La stratégie du dépistage organisé dans la population à
risque moyen de cancer colorectal concerne les hommes et femmes de
50 à 74 ans sans symptômes ni antécédents personnel ou familial au
1er degré de néoplasie colorectale. Elle repose sur la pratique
d’un test de sélection des sujets devant avoir une
coloscopie.
Un test de sélection « idéal » se doit d’être peu coûteux,
facile à réaliser, techniquement fiable et à la fois sensible et
spécifique. S’agissant de la population soumise au test du
dépistage du cancer colorectal, celui-ci devrait être capable de
repérer tous ceux – et rien que ceux – qui ont un cancer ou un
adénome à risque. En réalité « LE » test idéal n’existe pas car il
y a une interaction entre la sensibilité du test, c’est-à-dire le
nombre de vrais positifs qu’il détecte, et sa spécificité
c’est-à-dire le nombre de faux positifs qu’il entraîne.
Les performances de l’Hemoccult II®
Sensibilité, spécificité
Le test Hemoccult II® (2 prélèvements de la taille d’une
lentille sur 3 selles successives) a une sensibilité d’environ 50 %
signifiant qu’il détecte la moitié des cancers. Ce chiffre, bien
que non négligeable, signifie également que le test « raterait » la
moitié des cancers… Dans la stratégie de dépistage organisé,
lorsqu’il est négatif, le test doit être répété tous les 2 ans ce
qui permet de pallier en partie ce problème des faux négatifs et de
limiter le nombre des cancers d’intervalle toujours difficiles à
expliquer à un sujet ayant participé au test.
Le test Hemoccult II® a une spécificité élevée de 98 %,
c’est-à-dire que ses faux positifs sont rares conduisant à un
nombre limité de coloscopies inutiles. Il est à l’évidence
important de limiter au mieux l’entrée dans le circuit de
soins d’une population à la fois en bonne santé, asymptomatique et
qui n’en a pas besoin.
Le test Hemoccult II® a une valeur prédictive positive élevée
dépassant 50 %, c’est-à-dire que, en population à risque moyen, en
cas de test positif, la coloscopie découvre plus d’une fois sur
deux un adénome ou un petit cancer. Ce chiffre est à comparer au
rendement de la coloscopie par exemple dans l’exploration des
douleurs abdominales où l’on trouve moins d’un cancer pour 100
examens.
Le test Hemoccult II® est aujourd’hui le seul dont les essais
randomisés en population à risque moyen ont démontré une réduction
significative de mortalité par cancer colorectal. Ce n’est pas un
examen diagnostique individuel, mais un outil de santé publique.
C’est aujourd’hui le test retenu par les instances françaises et
européennes pour le dépistage organisé du cancer colorectal ; il
restera la référence jusqu’à ce qu’un autre test, immunologique
probablement, démontre qu’il fait « mieux » en termes de
sensibilité, mais sans perte de spécificité. Tout n’est pas résolu
en particulier sur ce dernier point et il est aujourd’hui difficile
de prédire quand ce nouveau test sera disponible. Quelques mois
probablement, plus peut-être.
Quels bénéfices ?
La diminution de mortalité par
cancer au cours du dépistage du cancer colorectal est notamment
liée aux performances du test. Mais elle est en réalité très
largement influencée par le taux de participation de la population
au test. Si, dans la population qui participe au test, on note une
réduction de mortalité par cancer colorectal de 30 %, une
participation de 50 % de la population cible ramène à 15 % la
diminution de mortalité dans cette même population. Une forte
participation au test est donc l’élément clé de la réussite de
cette action de santé publique qui ne peut se concevoir sans une
organisation rigoureuse. Tout changement du test de sélection doit
donc intégrer non seulement ses performances supérieures, mais
aussi sa meilleure acceptabilité par la population.
Les résultats de première campagne dans les départements
français qui ont débuté depuis 2003 sur le dépistage sont très
encourageants et confirment ceux des essais randomisés. Il apparaît
en effet que, lorsque le cahier des charges de ce dépistage
organisé est respecté, la participation de la population atteint ou
dépasse les 50 %, et que pour un taux de tests positifs de 2,5 %
environ, 85 % à plus de 90 % des coloscopies sont réalisées,
permettant de découvrir plus d’une fois sur 2 une lésion (adénome
ou cancer) dont le traitement est, dans plus de 75 % des cas,
endoscopique ou
chirurgical seul sans recours à la
chimiothérapie.
Lorsque le cahier
des charges de ce dépistage organisé est
respecté,
la participation de la population atteint ou dépasse les 50
%.
La généralisation des campagnes de dépistage à l’ensemble des
départements français sur les bases actualisées du cahier des
charges des structures de gestion et des centres de lecture du test
est donc attendue avec impatience cette année.
Quel avenir pour les alternatives au test
Hemoccult II® ?
Les alternatives au dépistage par l’Hemoccult II® dans la
population à risque moyen sont nombreuses, cependant aucune n’a, à
ce jour, démontré en population son efficacité en termes de
réduction de mortalité et a fortiori de supériorité sur la
stratégie utilisant
l’Hemoccult II®.
Ces alternatives où l’on distingue les évolutions techniques pour
le test de sélection, d’une part, et les autres stratégies, d’autre
part, sont à l’étude en France et dans les pays qui ont le
dépistage de ce cancer comme objectif de santé publique.
Évolutions techniques
Elles concernent le test de sélection – aujourd’hui Hemoccult
II® – qui pourrait être remplacé par un test plus performant sans
changer la stratégie en 2 temps : sélection par un test dont la
positivité doit conduire à la coloscopie de dépistage qui est
l’outil de diagnostic mais aussi de traitement grâce à la
polypectomie. La mise au point de ces tests est en cours.
Les tests immunologiques
Ils utilisent les anticorps antihémoglobine humaine spécifiques.
Ces tests sont quantitatifs et leur lecture, automatique et non
opérateur-dépendante, sera par ailleurs un avantage non
négligeable. Ils pourraient remplacer le test Hemoccult II® à la
condition qu’ils montrent en population que leur sensibilité lui
est supérieure sans diminution de spécificité. Aujourd’hui, au
seuil de positivité proposé par les fabricants, les tests
immunologiques ont effectivement cette sensibilité plus élevée,
mais au prix d’une spécificité plus basse et inacceptable en
situation de dépistage. Le choix du seuil de positivité du test
n’est donc pas fixé et devra probablement être supérieur au seuil
actuel pour atteindre une spécificité « acceptable » avec l’espoir
que la sensibilité reste « suffisante ».
Il s’agit là du choix du meilleur compromis entre sensibilité et
spécificité dont l’enjeu est crucial. Le nombre de prélèvements de
selles à effectuer est également à déterminer : 2 prélèvements, au
lieu de 3 avec le test Hemoccult II®, pourraient être suffisants et
possiblement un facteur de meilleure participation de la population
au dépistage organisé. Les études en population doivent donc être
poursuivies avant que le test immunologique ne puisse remplacer en
routine le test Hemoccult II®.
Le choix du seuil de
positivité du test immunologique n’est pas fixé
et devra probablement être supérieur au seuil actuel pour atteindre
une
spécificité « acceptable » avec l’espoir que la sensibilité restera
« suffisante ».
La recherche des altérations de l’ADN fécal
Cette recherche, par desquamation cellulaire des polypes à
risque et des cancers colorectaux dans la lumière colique est très
prometteuse en raison d’une sensibilité et d’une spécificité
théoriques telles que l’on pourrait envisager aussi leur
utilisation dans des populations à risque élevé ou très élevé de
cancer colorectal en association ou en alternative à la coloscopie
systématique d’emblée. Les résultats publiés aujourd’hui sont
cependant très discordants d’une étude à l’autre et assez loin de
cette vision optimiste parce que la technique reste difficile,
coûteuse et peu accessible, et parce que le type et le nombre des
mutations à rechercher n’est pas encore défini de façon
précise.
La recherche d’altérations de l’ADN dans le sang pourrait
être l’étape suivante s’il est démontré que sa présence a une
valeur diagnostique précoce et suffisante. L’avantage
supplémentaire d’une telle technique serait, bien entendu, de ne
plus nécessiter le recours au prélèvement de selles qui est un
frein possible à la participation actuelle aux campagnes de
dépistage organisé par la recherche de sang dans les selles.
Autres stratégies pour un dépistage
organisé
La coloscopie courte (une fois dans la vie à l’âge de 50 ou
60 ans) suivie d’une coloscopie totale si l’on découvre un cancer
ou un polype à risque est à l’étude dans plusieurs pays dont la
Grande-Bretagne. Les coloscopies courtes sont réalisées en
ambulatoire après un simple lavement et peuvent être effectuées par
un personnel non médical formé. Les informations sur les essais en
cours montrent que la participation de la population est variée,
mais le plus souvent très en dessous de la barre des 50 % observés
avec l’Hemoccult II® et parfois tellement basse qu’il paraît
illusoire de penser qu’elle entraîne une réduction significative de
mortalité dans la population entière. La pratique de la coloscopie
courte est, par ailleurs, quasi inexistante dans notre pays et le
transfert de tâche de la coloscopie vers les personnels
paramédicaux n’est pas à l’ordre du jour.
Le transfert de tâche de
la coloscopie vers les personnels
paramédicaux n’est pas à l’ordre du jour.
La coloscopie totale pour tous d’emblée (une fois dans la
vie ou tous les 5 à 10 ans après 50 ans ?) se heurte aux mêmes
remarques et critiques auxquelles s’ajoutent, le coût pour la
collectivité, la faisabilité liée au nombre potentiel d’examens et
les problèmes de morbidité de l’examen, certes faible (0,3 %), mais
difficilement acceptable pour une population non demandeuse, en
bonne santé, asymptomatique et chez laquelle l’examen se révélera
le plus souvent inutile. Cette pratique ne recueille d’ailleurs
qu’une participation faible ou très faible dans les pays ou elle
est autorisée ou recommandée, en particulier en Allemagne et aux
États-Unis.
La coloscopie virtuelle par colo-scanner est aussi sensible
et spécifique que la coloscopie endoscopique, à condition
d’utiliser un scanner performant et de ne tenir compte que des
lésions de plus de 6 millimètres. Les limites à son utilisation
sont nombreuses, en particulier disponibilité, irradiation et
absence de possibilité de biopsies et de polypectomie devant
conduire à réaliser une coloscopie endoscopique en cas d’examen
anormal (30 % des cas). Les inconnues sont également nombreuses
concernant les chances d’efficacité de cette méthode, en
particulier la participation de la population, l’impasse faite sur
les lésions planes ou inférieures à 6 millimètres ou encore la
stratégie à mettre en œuvre si l’examen est positif (coloscopie
d’emblée ou surveillance en cas de lésion de moins de 10
millimètres) ou négatif (répétition ? à quel rythme ?). Ces
inconnues, doutes et incertitudes conduisent aujourd’hui à
positionner cet examen en alternative à une coloscopie endoscopique
lorsque celle-ci est impossible mais d’indication justifiée.
De nombreuses incertitudes
conduisent à positionner la coloscopie virtuelle
en alternative à une coloscopie endo- scopique lorsque
celle-ci
est impossible mais d’indication justifiée.
La coloscopie automatique avec un système de progression
contrôlé par air à basse pression (par exemple Aeroscope®) est une
évolution technique de la coloscopie actuellement à l’étude.
Possiblement moins douloureuse et moins morbide, elle pourrait être
également particulièrement fiable en raison d’une optique de
l’endoscope avec vision sur 360° vers l’avant et vers l’arrière
supprimant les angles morts derrière les plis coliques. Cet examen
pourrait remplacer la coloscopie traditionnelle sans en modifier ni
les indications actuelles ni nécessairement la pratique.
La coloscopie automatique pourrait remplacer la coloscopie
traditionnelle sans en modifier ni les indications actuelles
ni nécessairement la pratique.
La capsule colique est aussi à l’étude et les premiers
travaux montrent sa faisabilité. Sa fiabilité et sa place dans
l’examen du côlon, en particulier dans le dépistage du cancer
colorectal, sont inconnues.
Références
1. http://www.snfge.org/ :
rubrique services professionnels ; onglet dépistage du cancer
colique.
2. Le dépistage du cancer colorectal. État des lieux et
perspectives.
E Dorval. Springer ed. Collection Dépistage et Cancer sous la
direction de Daniel Serin. Paris 2006.
3. Faivre J et al. Reduction in Colorectal Cancer Mortality by
Fecal Occult Blood Screening in a French Controlled Study.
Gastroenterology 2004 ; 126 : 1674-80.
4. Pickardt PJ et al. Computed tomography virtual colonoscopy to
screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J
Med 2003 ; 349 : 2191-200.
5. Morikawa T et al. A Comparison of the Immunochemical Fecal
Occult Blood Test and Total Colonoscopy in the Asymptomatic
Population.
Gastroenterology 2005 ; 129 : 422-8.
6. Guittet L et al. Comparison of a guaiac-based and an
immunochemical fecal occult blood test in screening for colorectal
cancer in a general average risk population. Gut 2007 ; 56(2) :
210-4.
Copyright © LEN Medical, Gastro enterologie Pratique, Octobre 2007
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