Nécessité de reprises après « switch » duodénal dans la chirurgie de l’obésité

La chirurgie bariatrique a connu des succès remarquables en termes de perte de poids et d’amélioration des pathologies associées, mais au prix d’effets secondaires pénalisants (diarrhée, flatulences malodorantes, voire malabsorption de vitamines, calcium, protéines). Un certain nombre de malades souffrant de malnutrition, surtout protéique (amaigrissement excessif, œdèmes, hypoalbuminémie) doivent donc être réopérés, de même que d’autres dont la perte de poids est insuffisante.

 En 10 ans, sur les 701 obèses opérés dans un centre de Los Angeles, 33 (28 femmes) ont présenté une malabsorption (malnutrition, diarrhée et troubles métaboliques avec anémie, hypoalbuminémie, modifications de la calcémie le plus souvent) suffisante pour justifier une réintervention. La première opération avait été le « switch » (commutateur) duodénal, consistant en une gastrectomie subtotale longitudinale avec conservation du pylore (qui réduit le volume du réservoir gastrique sans limiter le passage du bol alimentaire), associée à une diversion bilio-pancréatique (la bile et le suc pancréatique ne rejoignant le chyme alimentaire que par une anastomose jéjuno-iléale située à 80 cm environ de la valvule de Bauhin). La réintervention a consisté, après repérage des 2 anses (alimentaire et bilio-pancréatique), à les anastomoser à nouveau entre elles, environ 1 mètre en amont de la jéjuno-jéjunostomie antérieure.

Il a été constaté qu’une anse courte entre l’anastomose et l’angle iléocaecal (50 cm par exemple) favorisait le risque de malabsorption excessive. La réintervention a été pratiquée en moyenne 17 mois après le switch, et l’indice de masse corporelle avait baissé en moyenne durant ce laps de temps de 47 à 28. Cinq complications immédiates (15 %) ont été observées dont 2 comportant abcès de paroi et défaillance respiratoire, et 3 occlusions intestinales plus tardives.

Les malades ont repris en moyenne 8 kg après la réintervention, et trois ont dû être réopérés pour cette raison (désanastomose) ; le nombre moyen de selles quotidiennes est passé de 5 à 1. Biologiquement, on a assisté à une normalisation des chiffres de l’hémoglobine, de l’albumine, de la kaliémie, moins nette de la calcémie. Quant au diabète, guéri par le switch dans 10 cas sur 11, il est réapparu 3 fois.

Ainsi, une intervention simple permet de corriger les inconvénients du « switch » duodénal, mais les complications sont fréquentes, la reprise de poids étant le plus souvent acceptable.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Hamoui N et coll. : Revision of the duodenal switch : indications, techniques and outcomes. J Am Coll Surg., 2007 ; 204 : 603-8.

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