Quel INR viser après implantation d’une prothèse mécanique ?

Qui dit prothèse valvulaire mécanique dit nécessité d’une anticoagulation efficace à vie avec tout son cortège de risques hémorragiques et thrombo-emboliques. Une solution consiste à laisser les patients gérer eux-mêmes les INR après qu’ils ont été formés. Une précédente étude (ESCAT I) a démontré que cette méthode induisait une baisse du risque d’accidents thrombo-emboliques et de la mortalité. Les recommandations américaines de 2006 ayant proposé, en l’absence de facteurs de risque, un INR cible de 2 à 3 pour une prothèse aortique et de 2,5 à 3,5 pour une prothèse mitrale, les auteurs d’ESCAT I ont monté une étude prospective multicentrique randomisée afin de comparer les résultats de l’autogestion des INR en fonction de différents INR cibles.

Deux mille six cent soixante-treize  patients, très majoritairement porteurs soit d’une valve de Saint Jude soit d’une Medtronic, ont été inclus (il s’agissait d’une valve aortique dans 2164 cas) ; 1 347 avaient pour consigne de viser un INR compris entre 2,5 et 4,5 et 1 346 un INR plus bas (1,8 à 2,8 pour une prothèse aortique, 2,5 à 3,5 pour une mitrale).

Le taux annuel d’accidents thrombo-emboliques ayant nécessité une hospitalisation a été de 0,37 % pour le groupe conventionnel et de 0,19 % dans le groupe aux INR réduites (p=0,79).  Il n’a pas été noté d’accidents chez les patients ayant bénéficié d’une prothèse mitrale associée ou non avec une prothèse aortique. Les taux annuels de saignement ayant conduit à une hospitalisation ont été respectivement de 1,52 et 1,42 % dans les deux groupes (p=0,69). Il est intéressant de noter  que la plupart des accidents hémorragiques ont eu lieu avec des INR<3. Enfin, les taux de mortalité se sont avérés comparables dans les deux groupes.

Deux conclusions peuvent êtres tirées de cette étude. D’une part, des cibles plus modérées pour les INR n’entraînent pas de majoration des accidents thrombo-emboliques chez les patients autogérés. D’autre part, le risque hémorragique reste supérieur au risque thrombo-embolique et ne semble pas être réduit lorsque les INR cibles sont inférieures.

Dr Benoît Tyl

Référence
Koertke H et coll. : Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses: final report from the early self-management anticoagulation trial II. Eur Heart J (2007) 28, 2479–2484.

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