La recherche du ganglion sentinelle dans le carcinome canalaire in situ du sein est loin d’être toujours inutile

Le dépistage du cancer du sein par la mammographie a permis la détection beaucoup plus fréquente de carcinomes canalaires in situ (CCIS). Ceux-ci se caractérisent par une prolifération maligne de cellules glandulaires restant confinées dans les canaux galactophores sans dépasser la membrane basale, et représentent environ 1/5 des cancers détectés.
Le facteur pronostique majeur du cancer du sein est l’envahissement des ganglions axillaires ; c’est rare dans le CCIS, et les risques d’un curage inutile y ont longtemps suffi pour proscrire tout geste axillaire.

Cette attitude mérite d’être discutée ; en effet, plus de 20 % des diagnostics préopératoires de CCIS (sur la biopsie sous guidage stéréotaxique) sont revus « à la hausse » sur la pièce opératoire (cancer infiltrant) obligeant à explorer l’aisselle dans un second temps. Depuis la généralisation du procédé du ganglion sentinelle (GS), le modèle de pensée qui oriente notre réflexion (paradigme) doit être revu. Les patientes à haut risque (CCIS de grande taille, de haut grade, ou nécrose évoquant un comédocarcinome) doivent bénéficier de cette méthode pour éviter le risque d’une réintervention.

Les auteurs ont fait une étude prospective portant sur 24 426 femmes de 50 à 65 ans soumises à des mammographies biennales. Le diagnostic préopératoire a reposé sur la biopsie sous guidage stéréotaxique utilisant des aiguilles 14G en contrôlant la présence de micro-calcifications sur les clichés des pièces emportées. On a proposé un GS en cas de lésion de haut grade, de plus de 25 mm, ou encore quand l’indication d’une mastectomie s’imposait (foyers multiples, ou de grande taille dans un petit sein).
Le GS a été recherché à la fois par colorant et par traceur radioactif ; il a été coloré à l’hématoxyline éosine sans recourir à l’immunohistochimie.

Sur les 24 426 femmes, 249 avaient des signes suspects à la mammographie, dont 62 (25 %) ont été étiquetées CCIS lors de la biopsie à l’aiguille. Parmi elles, 20 (32 %) se sont avérées porteuses de cancer infiltrant sur la pièce opératoire ! Sur les critères définis ci-dessus, 35 des 62 patientes ont eu un GS lors de leur intervention initiale, dont 11 mastectomies. Sur les 20 cancers invasifs, 19 avaient bénéficié du GS ; une malade a été réopérée (il y en aurait eu 20 avant l’ère du GS) ; sur  35 femmes, 3 avaient un envahissement lymphatique (N+), ce qui représente 8,6 % de N+ après GS (3/35).

Dans des cas sélectionnés, la recherche, toujours bien tolérée, du ganglion sentinelle a donc un intérêt manifeste.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Moran CJ et coll. Role of sentinel lymph node biopsy in high-risk ductal carcinoma in situ patients. Am J Surg., 2007 ;194 : 172-5.

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