Prise en charge des diabétiques de type 2 à « très haut risque thérapeutique »

L’épidémie de diabète de type 2 se poursuit en France avec une augmentation du nombre de cas d’environ 3,2 % par an (1). Bonne nouvelle, la prise en charge des patients s’améliore, notamment grâce à l’intensification des traitements : 31,4 % des patients avaient une HbA1c supérieure à 8 % en 1999 contre seulement 20,1 % en 2005 (2). Mais des progrès restent à faire. En particulier, la proportion de patients bien équilibrés est encore trop faible. Par ailleurs, la prise en charge des diabétiques ayant une atteinte rénale et/ou cardiaque, situation très fréquente en pratique quotidienne, reste difficile du fait des contre-indications de la plupart des antidiabétiques oraux dans ces cas. Quelles sont les spécificités de prise en charge de ces patients à « très haut risque thérapeutique ? » Quelles molécules privilégier ? Réponses à la lumière des dernières recommandations de l’Afssaps.

On le sait, les complications macrovasculaires du diabète sont fréquentes et lourdes de conséquence avec un risque de maladie coronaire multiplié par 2 à 4 et d’insuffisance cardiaque congestive par 4 à 5 (1,3). Il en est de même pour la microangiopathie, et notamment l’atteinte rénale, fortement corrélée à l’équilibre glycémique : 15 à 20 % des diabétiques de type 2 ont une néphropathie et plus d’un quart des patients dialysés ont une insuffisance rénale chronique en rapport avec un diabète de type 2 (4). Or, la prise en charge glycémique de ces patients diabétiques ayant une atteinte rénale et/ou cardiaque, considérés à juste titre comme « à très haut risque thérapeutique », d’autant plus qu’ils sont le plus souvent âgés, nécessite des précautions particulières.

Une collaboration multidisciplinaire indispensable

Quel que soit le traitement envisagé pour ces patients à très haut risque thérapeutique, il faut insister, en premier lieu, sur l’importance d’une coordination de qualité entre les différents intervenants : médecin généraliste, cardiologue, diabétologue, chirurgien cardiaque, chirurgien vasculaire, radiologue interventionnel et néphrologue (1).

La prise en charge de tels patients requiert en effet non seulement un contrôle glycémique strict associant mesures hygiénodiététiques et antidiabétiques oraux +/- insulinothérapie, mais aussi la prescription de molécules appartenant à des classes médicamenteuses ayant fait la preuve de leur efficacité pour diminuer la morbi-mortalité dans ce groupe de population (molécules bloquant le système rénine-angiotensine, bêta-bloquant, statine, aspirine..). Seul le premier volet de cette prise en charge sera envisagé ici.

Quel contrôle glycémique ?

Les objectifs concernant le traitement des diabétiques de type 2 ont évolué au cours de ces dernières années. Les recommandations de l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), actualisées en novembre 2006, imposent des objectifs glycémiques plus stricts que précédemment (1). Rappelons, qu’en règle générale, une monothérapie doit être instaurée si l’HbA1c reste supérieure à 6 % après le suivi de mesures hygiéno-diététiques pendant 3 à 6 mois. Une bithérapie est recommandée si l’HbA1c reste supérieure à 6,5 % malgré un régime adéquat et une monothérapie à dose maximale pendant 6 mois. Et dès que l’HbA1c dépasse 7 %, c’est une trithérapie ou une insulinothérapie qui doit être mise en place (1).

Ces recommandations sont destinées aux diabétiques dont l’espérance de vie justifie une prévention des complications de la micro et de la macro-angiopathie et lorsque le diabète est découvert à un stade précoce. En cas d’insuffisance rénale et/ou d’atteinte cardiaque, le respect des objectifs glycémiques reste important même s’il ne suffit plus, à lui seul, à ralentir l’évolution. De même, les objectifs glycémiques pour les patients de plus de 65 ans (et de moins de 75 ans) sont semblables à ceux des sujets plus jeunes à moins que leur espérance de vie ne soit réduite.

Quel antidiabétique oral choisir ?

Famille 1 : la metformine

Les recommandations de l’Afssaps préconisent la prescription de la metformine en première intention, quel que soit le niveau de l’IMC, afin de ne pas exposer le patient à un risque d’hypoglycémie. Cependant, chez les patients « à très haut risque thérapeutique » définis précédemment, un tel choix thérapeutique n’est pas toujours judicieux. Rappelons que la metformine est formellement contre-indiquée, en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique, d’infarctus du myocarde en phase aiguë ou récent, et lorsque la clairance de la créatinine est < à 60 ml/min (insuffisance rénale chronique modéré), en raison des risques d’acidose lactique.


Famille 2 : les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales

En cas de contre-indication à la metformine, l’utilisation d’un inhibiteur des alphaglucosidases est recommandée en première intention pour l’ensemble des diabétiques de type 2 (1). Rappelons que les inhibiteurs des alpha-glucosidases (IAG), acarbose et miglitol, inhibent de façon compétitive et réversible le système enzymatique des alpha-glucosidases de la bordure en brosse des entérocytes. Ils ralentissent ainsi l’absorption intestinale des glucides alimentaires complexes et réduisent l’hyperglycémie post-prandiale. Les IAG sont aussi efficaces que les sulfamides hypoglycémiants et la metformine sur la glycémie post-prandiale et l’HbA1c sans risque d’hypoglycémie, ni de prise de poids (1).

Sur le plan de la tolérance, l’acarbose n’étant pas absorbé par le tractus digestif (à la différence du miglitol), il n’est ainsi pas nécessaire d’adapter la posologie chez le patient ayant une insuffisance rénale et/ou une insuffisance cardiaque. Néanmoins, en l’absence de donnée sur la pharmacocinétique et la tolérance chez le patient en insuffisance rénale chronique sévère (débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min), le traitement par IAG est contre-indiqué dans ce cas. A noter que les effets indésirables des IAG sont digestifs : météorisme, flatulences ou diarrhées. Afin de limiter ces troubles et d’améliorer l’observance du traitement, il est recommandé de prescrire des doses progressives pour permettre à la flore bactérienne intestinale de « s’adapter » au traitement.

Famille 3 : les insulinosécréteurs

Chez les sujets à très haut risque thérapeutique, le plus souvent âgés, les insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et glinides) doivent être prescrits avec grande prudence comme le soulignent les recommandations de l’Afssaps en raison des risques d’hypoglycémie, les sujets âgés et les patients ayant une insuffisance rénale étant en effet les plus exposés aux accidents hypoglycémiques (1). En cas d’insuffisance rénale chronique modérée, la prise de sulfamides hypoglycémiants est particulièrement dangereuse et l’Afssaps recommande alors d’utiliser, en fonction de la glycémie, le régime, l’acarbose, les glinides et l’insuline. Soulignons que la pharmacocinétique du répaglinide, métabolisé par le foie et excrété principalement par la bile, est peu modifiée en cas d’insuffisance rénale minime ou modérée. Sa demi-vie d’élimination est en revanche doublée en cas d’insuffisance rénale sévère (3).

Famille 4 : les glitazones

Quant à la 4e famille d’antidiabétiques oraux, à savoir les glitazones, elles sont tout simplement contre-indiquées chez ces patients à « très haut risque thérapeutique ». Il a en effet été montré que les glitazones peuvent entraîner une rétention hydro-sodée et augmentent les risques d’insuffisance cardiaque (par le biais de la rétention hydro-sodée mais pas exclusivement semble-t-il). D’où leur contre-indication en cas d’insuffisance cardiaque ou d’antécédent d’insuffisance cardiaque (classe I à IV) et en association à l’insuline car le risque d’insuffisance cardiaque est alors majoré (1).
 
Au total, les médicaments de la famille des IAG, et en particulier l’acarbose, occupent une place privilégiée dans la prise en charge des patients « à très haut risque thérapeutique » du fait de leur efficacité, de leur bonne tolérance et de leur innocuité dans le contexte d’une insuffisance rénale légère à modérée et/ou cardiaque. Sans oublier qu’en cas d’échec des antidiabétiques oraux autorisés par l’état rénal et cardiaque, il est alors recommandé de les arrêter et de recourir à l’insulinothérapie en renforçant l’éducation diabétologique du patient et de son entourage.

Dr Isabelle Birden

Références
(1) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Haute autorité de Santé (HAS). Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (Actualisation), novembre 2006.
(2) Varroud-Vial M et al. ECODIA2 : Etude sur l’épidémiologie et les coûts du diabète en France : la prise en charge du diabète de type 2 s’est améliorée entre 1999 et 2005. Diabetes Metab 2007 ; 33 : 1S75 : P121.
(3) Bell DSH. Heart Failure. The frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care ; 2003 ; 26 : 2433-2441.
(4) Halimi S et coll. Huge progression of diabetes prevalence and incidence among dialysed patients in mainland France and overseas French territories. A second national survey six years apart – UREMIDIAB 2 Study. Diabete Metab 1999 ; 25 : 507-512.

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Vos réactions (1)

  • "Prise en charge des diabétiques de type 2 à « très haut risque thérapeutique »"

    Le 10 décembre 2007

    Je suis tout a fait d'accord pour une prise en charge multidisciplinaire, mais il serait souhaitable que le pharmacien y soit associé, car l'officine est un lieu de prédilection pour le patient qui se confie ou évoque plus facilement ses problèmes liés à la prise de médicaments ou autre.
    De plus les pharmaciens impliqués dans l'éducation du diabètique permettent d'évoquer avec les médecins des situations jamais expliquées aux médecins.
    Le pharmacien n'est pas reconnu comme un censeur, mais plus comme un professionnel de santé de proximité qui a plus de temps que le médecin à lui consacrer.

    Hélène De Graeve

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