Depuis le début des années 90, la chimiothérapie adjuvante a
démontré son intérêt en terme de mortalité et de survie sans
récidive dans le cancer colique au stade III (avec envahissement
ganglionnaire). Le protocole classique associe fluorouracil et
acide folinique. L’intérêt d’une telle chimiothérapie adjuvante
dans les néoplasies coliques moins évoluées (stade II, donc sans
envahissement ganglionnaire) ou dans les cancers du rectum est
encore controversé faute d’études d’envergure suffisante.
L’étude QUASAR (pour QUick And Simple And Reliable) est
l’essai le plus large publié jusqu’ici dans ce domaine. Il était
destiné à évaluer l’efficacité de divers protocole de
chimiothérapie adjuvante chez des patients ne présentant pas une
indication déjà démontrée à ce traitement.
Il faut souligner d’emblée que les pathologies des patients
inclus dans cette étude internationale (mais essentiellement
britannique) n’étaient pas tout à fait homogènes (environ 92 % de
cancer au stade II et 8 % au stade III ; 71 % de cancers coliques
et 29 % de tumeurs rectales). De même, le protocole de
chimiothérapie évalué contre la simple observation après résection
chirurgicale n’était pas univoque (le fluorouracil pouvait être
administré par 6 cures de 5 jours toutes les 4 semaines ou de façon
hebdomadaire, associé ou non au lévamisole avant 1997, en
combinaison avec des posologies élevées d’acide folinique ou de
faibles doses avant 1997).
Au total, 3 239 patients (âge médian de 63 ans) ont été
randomisés après une intervention apparemment curative entre une
simple surveillance et une chimiothérapie adjuvante à base de
fluorouracil (compte tenu de l’évolution du protocole de l’étude au
fil du temps, 63 % des sujets traités ont effectivement reçu une
association de fluorouracil et de faibles doses d’acide folinique).
Seuls 111 sujets ont été perdus de vue.
Une diminution du risque de décès de 18 %
à 5 ans
Après un suivi médian de 5,5 ans, 311 décès ont été dénombrés
dans le groupe chimiothérapie et 370 dans le groupe observation
soit une diminution significative du risque de 18 % (intervalle de
confiance à 95 % [IC95] entre - 5 et - 30 % ; p=0,008). La
diminution du taux de récidive a été encore plus importante (- 22 %
; IC95 entre - 9 et -33 % ; p=0,001). L’effet de la chimiothérapie
adjuvante sur le pronostic semble se concentrer sur les deux
premières années post opératoires avec une diminution du taux de
récidive de 36 % (p<0,0001) durant cette période (le nombre de
récidives survenant après la deuxième année étant équivalent dans
les deux groupes).
Une analyse des résultats par sous groupe (avec les réserves
habituelles pour ce type de traitement des données) laisse penser
que la chimiothérapie adjuvante a été efficace quel que soit le
protocole administré, le stade tumoral (II ou III), le siège de la
lésion (colique ou rectal) ou le délai entre l’intervention et la
randomisation. Seuls les patients de plus de 70 ans ont paru avoir
un plus mauvais pronostic sous chimiothérapie (différence toutefois
non significative).
La tolérance du traitement a été tout à fait satisfaisante avec
un seul décès imputable à la chimiothérapie.
Une chimiothérapie adjuvante par fluorouracil et acide folinique
peut donc être proposée à tous les patients ayant un cancer
colorectal au stade II (sauf peut-être aux sujets de plus de 70
ans). Les progrès à venir sont à attendre dans deux directions
:
- une sélection des patients ayant le plus haut risque de
récidive en particulier sur des critères anatomopathologiques
;
- la recherche de protocoles de chimiothérapie adjuvantes plus
efficaces (association à l’oxaliplatine, fluoropyrimidines orales,
nouveaux agents biologiques comme le cetuximab et le bevacizumab…).
Dr Céline Dupin
QUASAR Collaborative Group : Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer : a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020-29.
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