Héparines de bas poids moléculaire : surveiller la fonction rénale !

Le traitement par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) est volontiers prescrit en première intention dans la prévention ou le traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique. Mais son maniement est principalement limité par la fonction rénale.

La prescription de traitements anticoagulants en gériatrie se heurte à un douloureux paradoxe : les indications cliniques sont plus fréquentes avec le vieillissement et les bénéfices sans doute plus grands, mais les effets secondaires sont nettement plus redoutables et le maniement plus délicat.

Le problème

   Les HBPM ayant une élimination principalement rénale, le risque de surdosage, et donc de saignement, est majoré en cas d’insuffisance rénale, surtout en cas d’utilisation à dose curative.

   Les personnes âgées ont toujours une réduction néphrotique physiologique (entraînant 50 % de la réduction de la clairance de la créatinine). Elles ont souvent une insuffisance rénale pathologique. Le risque hémorragique avec les HBPM est donc accru.

Évaluer systématiquement la fonction rénale

Actuellement, la méthode la plus couramment utilisée pour estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG) est la formule de Cockcroft et Gault estimant la clairance de la créatinine plasmatique.
Il est essentiel de noter que des formules plus actuelles de calcul du DFG (Modification of Diet in Renal Disease [MDRD], etc.) ne permettent pas de plaquer les recommandations sur les mêmes valeurs de DFG. Il est donc primordial de vérifier la méthode de calcul utilisée
du DFG avant la prescription d’HBPM.

Anticoagulation préventive

Elle est limitée en théorie aux situations chirurgicales ou médicales aiguës (insuffisance cardiorespiratoire, AVC, infarctus du myocarde, maladie inflammatoire en poussée). Dans ce contexte, il n’y a pas de contre-indication absolue à l’usage des HBPM, mais leur maniement reste déconseillé en dessous d’une clairance à 30 ml/min, et paraît dangereux si elle est < 10 ml/min. La durée du traitement ne devant pas dépasser 10 jours, il conviendra, surtout dans ces situations, de penser à arrêter les HBPM.
Il n’est pas légitime de prescrire un traitement préventif de la thrombose veineuse aux personnes âgées alitées de manière prolongée, la
faible réduction du risque thrombotique étant contrebalancée par l’augmentation du risque hémorragique.

Anticoagulation curative

Clairance inférieure à 30 ml/min

En théorie, les HBPM sont contre-indiquées en cas de clairance < 30 ml/min. Une participation fonctionnelle étant souvent observée dans l’insuffisance rénale du sujet âgé, celle-ci est à corriger avant de récuser le traitement, ce qui peut permettre de rattraper certaines situations « limites ». Si l’insuffisance rénale sévère est avérée, il conviendra d’utiliser les héparines non fractionnées (HNF), dont l’élimination est principalement extrarénale (système réticulo-endothélial, captation cellulaire…).

Clairance entre 30 et 60 ml/min

Le maniement devra être prudent et l’indication pesée.
D’une manière générale, la formule de Cockcroft et Gault ne permet pas une évaluation optimale de la fonction rénale pour les âges extrêmes ou pour des malades volontiers amaigris, chez qui la masse musculaire résiduelle s’apprécie difficilement. Il apparaît donc souhaitable de contrôler au moins une fois l’activité anti-Xa, en début de traitement, 4 heures après la 2e injection. La valeur maximale de l’activité anti-Xa est fonction de chaque HPBM. En cas de surdosage, une diminution empirique de la posologie est recommandée avec contrôle ultérieur rapproché. Il n’y a, en revanche, pas de « limite basse » de l’activité anti-Xa ; si cette dernière est basse, le traitement ne sera pas modifié si la posologie initiale est adaptée au poids du patient.
En revanche, la posologie initiale n’a pas de raison d’être diminuée spontanément en raison de l’âge : par exemple, dans le traitement curatif de l’embolie pulmonaire, la posologie de tinzaparine est de 175 UI/kg/j chez tous les malades, sans limitation d’âge. Seule une activité anti-Xa élevée justifiera d’une diminution posologique.
À l’exception de phénomènes thrombotiques survenant dans un contexte néoplasique où les HBPM seront maintenues indéfiniment, le relais par les antivitamines K (AVK) devra se faire aussi précocement que possible. Il n’y a pas de limitation rénale à l’usage des AVK.

Rappelons que dans tous les cas, le traitement par HBPM expose au risque de survenue de thrombopénies parfois sévères, nécessitant la surveillance bihebdomadaire de l’hémogramme.

 

Recommandations récentes

HBPM à dose curative 
HBPM à dose préventive
Insuffisance rénale modérée(clairance entre 30 et 60 ml/min)  Déconseillée
  
 
Insuffisance rénale sévère   
(clairance < 30 ml/min)
Contre indiquée  (HNF* utilisable) Déconseillée  
*HNF : héparine non fractionnée    




EN PRATIQUE

  2 seuils  à identifier :

– une valeur de clairance estimée < 60 ml/min définissant une insuffisance rénale modérée ;
– une valeur < 30 ml/min définissant une insuffisance rénale sévère.

  2 situations à distinguer :

– une anticoagulation préventive ;
– une anticoagulation curative.



Copyright © LEN Medical, Gerontologie Pratique, Novembre 2007

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