Les héparines de bas poids moléculaire sont-elles à privilégier pour le traitement du patient diabétique victime d’un infarctus ?

Il est maintenant bien connu que les patients diabétiques sont non seulement à plus haut risque cardiovasculaire mais aussi que leur traitement est grevé d’un plus grand nombre de complications et d’échecs. Plusieurs études dont l’ExTRACT–TIMI 25 (N=20 479 patients) ont démontré que l’énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire réduisait, plus que l’héparine standard, le risque de décès ou de récidive ischémique chez les patients thrombolysés après un infarctus (IDM) au prix d’une majoration du risque de saignements. Cette étude comportait un sous-groupe de diabétiques, il était donc intéressant de savoir si ces résultats pouvaient aussi s’appliquer à cette sous-population (N=3 060 patients).

L’héparine standard était administrée 48 h contre plusieurs jours pour l’énoxaparine (jusqu’à 8). Les patients dans cette « sous-étude » étaient plus âgés, plus fréquemment des femmes et souffraient plus souvent d’insuffisance cardiaque que le reste de la population (p<0,0001). Après ajustement pour le score TIMI, le sexe et la fonction rénale, le taux de mortalité à 30 jours a été supérieur de 30 % à celui de la population générale (odds ratio 1,29 ; intervalle de confiance [1,14 ; 1,46]). L’énoxaparine a significativement réduit le taux de mortalité de ce groupe de patients (9,5 % contre 11,8 %) de même que les critères combinés décès/IDM (13,6 % contre 17,1 %) et décès/IDM + besoin d’une revascularisation urgente (16,0 % contre 19,7 %). Par contre, l’énoxaparine a engendré davantage de saignements majeurs (2,6 % contre 1,6 %, OR 1,63, IC [0,99 ; 2,69]). Tout compte fait, la mise sous énoxaparine a nettement amélioré le pronostic des patients diabétiques : le taux combiné de décès/IDM et saignements majeurs a été réduit d’un facteur 0,83 (IC [0,70 ; 0,97]) passant de 18,0 % à 14,8 %.

La supériorité, déjà constatée dans la population générale, des héparines de bas poids moléculaire sur l’héparine non fractionnée en adjonction à une fibrinolyse pour un IDM semble donc se confirmer également dans le sous-groupe des diabétiques.

Dr Benoît Tyl

Référence
Morrow DA et coll. : Effect of enoxaparin versus unfractionated heparin in diabetic patients with ST-elevation myocardial infarction in the Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction study 25 (ExTRACT–TIMI 25) trial. Am Heart J 2007;154:1078-84.

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