L’hyperglycémie chez les patients hospitalisés est un problème fréquent aux conséquences potentiellement graves. Le traitement de choix est l’insuline. En soins intensifs l’insulinothérapie est prescrite par voie intra-veineuse continue. En services de médecine ou de chirurgie il s’agit le plus souvent d’ajouts d’insuline rapide. Ce traitement est actuellement remis en cause du fait de son manque d’efficacité sur l’hyperglycémie et du risque d’hypoglycémie qu’il entraîne.
Cet essai randomisé prospectif a inclus 130 patients ayant un
diabète de type 2 non insulino traité, hospitalisés en médecine. En
cas d’hyperglycémie supérieure à 1,40 g/l deux protocoles
d’insulinothérapie ont été évalués :
- rajout d’insuline rapide ordinaire 4 fois par jour avec une
adaptation des doses à la glycémie
- schéma basal (1 injection par jour d’analogue lent) – bolus
(analogue rapide avant chaque repas) avec une adaptation des doses
à la glycémie.
Dans les deux cas, les anti-diabétiques oraux étaient interrompus. La glycémie moyenne à l’admission était de 2,29 0,06 mg/dl avec une HbA1c à 8,8 2 %. Les patients traités par basal-bolus ont eu un meilleur contrôle glycémique que ceux recevant un ajout d’insuline (p < 0,01). Les malades ayant obtenu une moyenne glycémique < 1,40 gr/l pendant leur séjour hospitalier étaient significativement plus nombreux dans le groupe basal-bolus que dans le groupe rajout d’insuline (66 versus 38 %) avec des moyennes glycémiques respectives de 1,66 0,32 g/l et 1,93 0,54 g/l ( p < 0,001). Pour 14 % des sujets traités par rajout d’insuline l’augmentation des doses n’a pas permis d’abaisser la glycémie moyenne en dessous de 2,40 g/l et pour ces 9 patients le passage à un schéma basal – bolus a permis d’améliorer rapidement les glycémies. Ni la durée de séjour (5 jours en moyenne) ni le nombre d’hypoglycémies (2 dans chaque groupe) ne différaient entre les deux groupes.
Dans l’éditorial joint, l’accent est mis sur la différence de dose totale d’insuline entre les deux groupes (12,5 UI/j en moyenne dans le groupe rajout d’insuline versus 42 UI /j dans le groupe basal-bolus) qui traduit l’absence d’ajustement des doses d’insuline en cas de rajout et qui explique en partie les mauvais résultats observés pour cette option thérapeutique.
Le nécessaire contrôle de l’hyperglycémie des patients hospitalisés est difficile par la méthode des rajouts d’insuline. Des études complémentaires semblent cependant nécessaires avant de généraliser des schémas d’insulinothérapie plus ambitieux dans ce contexte.
Dr Laurence Du Pasquier
