Gérer l’hyperglycémie des patients hospitalisés : insuline rapide ou schéma basal-bolus ?

L’hyperglycémie chez les patients hospitalisés est un problème fréquent aux conséquences potentiellement graves. Le traitement de choix est l’insuline. En soins intensifs l’insulinothérapie est prescrite par voie intra-veineuse continue. En services de médecine ou de chirurgie il s’agit le plus souvent d’ajouts d’insuline rapide. Ce traitement est actuellement remis en cause du fait de son manque d’efficacité sur l’hyperglycémie et du risque d’hypoglycémie qu’il entraîne.

Cet essai randomisé prospectif a inclus 130 patients ayant un diabète de type 2 non insulino traité, hospitalisés en médecine. En cas d’hyperglycémie supérieure à 1,40 g/l deux protocoles d’insulinothérapie ont été évalués :
- rajout d’insuline rapide ordinaire 4 fois par jour avec une adaptation des doses à la glycémie
- schéma basal (1 injection par jour d’analogue lent) – bolus (analogue rapide avant chaque repas) avec une adaptation des doses à la glycémie.

Dans les deux cas, les anti-diabétiques oraux étaient interrompus. La glycémie moyenne à l’admission était de 2,29  0,06 mg/dl avec une HbA1c à 8,8  2 %. Les patients traités par basal-bolus ont eu un meilleur contrôle glycémique que ceux recevant un ajout d’insuline (p < 0,01). Les malades ayant obtenu une moyenne glycémique < 1,40 gr/l pendant leur séjour hospitalier étaient significativement plus nombreux dans le groupe basal-bolus que dans le groupe rajout d’insuline (66 versus 38 %) avec des moyennes glycémiques respectives de 1,66  0,32 g/l et 1,93  0,54 g/l ( p < 0,001). Pour 14 % des sujets traités par rajout d’insuline l’augmentation des doses n’a pas permis d’abaisser la glycémie moyenne en dessous de 2,40 g/l et pour ces 9 patients le passage à un schéma basal – bolus a permis d’améliorer rapidement les glycémies. Ni la durée de séjour (5 jours en moyenne) ni le nombre d’hypoglycémies (2 dans chaque groupe) ne différaient entre les deux groupes.

Dans l’éditorial joint, l’accent est mis sur la différence de dose totale d’insuline entre les deux groupes (12,5 UI/j en moyenne dans le groupe rajout d’insuline versus 42 UI /j dans le groupe basal-bolus) qui traduit l’absence d’ajustement des doses d’insuline en cas de rajout et qui explique en partie les mauvais résultats observés pour cette option thérapeutique.

Le nécessaire contrôle de l’hyperglycémie des patients hospitalisés est difficile par la méthode des rajouts d’insuline. Des études complémentaires semblent cependant nécessaires avant de généraliser des schémas d’insulinothérapie plus ambitieux dans ce contexte.

Dr Laurence Du Pasquier

Références
Umpierrez GE et coll : Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007 ; 30 : 2181-2186.
Kitabchi AE et coll. : Sliding-scale insulin : More evidence needed before final exit ? Diabetes Care 2007 ; 30 : 2409-2410.

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Vos réactions (2)

  • "Gérer l’hyperglycémie des patients hospitalisés : insuline rapide ou schéma basal-bolus ?"

    Le 15 janvier 2008

    L'article ne précise pas s'il s'agit de patients s'alimentant normalement ou non, ce qui change tout le traitement. L'échec du traitement par insuline rapide seule tient à deux phénomènes. D'une part, on a utilisé de l'insuline ordinaire alors qu'il aurait fallu utiliser des analogues rapides beaucoup plus physiologiques et permettant d'éviter des hypoglycémies. Mais, surtout, on peut être assuré que les doses d'insuline ont été calculée en fonction des fameux schémas qui traînent dans tous les hôpitaux et qui consistent à adapter la dose d'insuline en fonction de la glycémie qu'on vient de mesurer. Avec une telle pratique, il est impossible d'équilibrer un diabète. La glycémie mésurée doit être utilisée pour adapter le lendemain la dose qui a généré cette glycémie. Mais cela impose qu'un médecin après avoir pris connaissance des glycémies de la journée adapte les doses pour le lendemain Mais, combien de médecins s'astreignent-ils à ce pensum ? C'est tout le problème du diabète.

    Dr G.Roche.Un vieil "interniste"

  • Gérer l’hyperglycémie des patients hospitalisés : insuline rapide ou schéma basal-bolus ?

    Le 02 février 2008

    Mais surtout il ne faut pas oublier les patients porteurs d'une pompe à insuline qui leur délivre un bolus continu basé sur leur alimentation et leur équilibre biologique. Il faut savoir qu'un patient admis en réanimation, ne peut être passé sous Pousse seringue électrique d'Actrapid alors qu'il est porteur d'une pompe car cela risque de le déstabiliser dans sa glycémie journalière et est très difficile à rattraper par la suite. C'est pour cela que l'enlèvement des pompes en réanimation est interdite, de meme que dans les unités de soins. C'est au personnel et aux médecins de se former et de demander au patient ou à la famille son basal sur la journée, à ajuster à travers des bolus suivant ce qu'il mange et ce 3 à 6 fois par jour du fait qu'il est recommandé que les patients insulino-dépendants partagent leur repas en 5 à 6 repas ou collations par jour.
    C'est un problème vital à ne pas oublier car peu de medecins sont au courant et font courir de grands risques à ces patients là en les mettant en bolus d'Actrapid par voie sous cutanée ou par PSE Actrapid car leur glycémie n'est plus régulée de la même manière et ils risquent soit l'hypo avec tout ce que cela peut entraîner, soit l'hyper avec tous les soucis d'atteinte à la rétine et j'en passe.
    Pensez médecins et infirmier(e)s à vous renseigner sur le mode de gestion d'insuline de vos patients avant de prendre des décisions qui peuvent être catastrophiques.

    C. Le Gall, infirmière en service de Réanimation, Toulon

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