Gros polypes adénomateux colorectaux : dépister les apparentés

Le cancer colorectal concerne 36 000 nouveaux patients par an en France. En 2001, une métaanalyse a évalué le risque de cancer colorectal à 2,25 chez les apparentés au 1er degré de cas index (1). Ce chiffre a été confirmé en 2006 par une nouvelle métaanalyse de 59 études publiées dans la littérature (2). Le risque relatif de cancer est lié au nombre de cas familiaux (1,85 pour 1 cas et 8,52 si plus de 3 cas) et à l’âge jeune du sujet diagnostiqué (2,18 si ≥ 50 ans et 3,55 si < 50 ans). Au vu de ces résultats, il est recommandé de réaliser une coloscopie chez les personnes ayant des antécédents familiaux au 1er degré de cancer colique avant 60 ans, à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du plus jeune cas familial. Mais faut-il aussi dépister les apparentés de sujets ayant des polypes adénomateux ? V. Cottet et son équipe répondent clairement oui à cette question.

Le risque de cancer colorectal chez les apparentés de sujets ayant des polypes adénomateux, sans cancer, est peu évalué dans la littérature. Les travaux sur ce sujet sont des études cas/témoins. Leur méthodologie consiste en l’interrogatoire sur leurs antécédents familiaux des sujets chez qui un cancer est diagnostiqué. En 2001, une métaanalyse de 9 études publiées dans la littérature a rapporté un risque de cancer colorectal de 1,99 chez les apparentés au 1er degré de sujets ayant des polypes adénomateux (1). Une étude française par V. Cottet et coll. (3) avec l’association nationale des gastroentérologues des hôpitaux (ANGH), publiée dans le numéro d’octobre 2007 de Gastroenterology tente, par une méthodologie originale, d’apporter de nouveaux éléments de réponse quant au risque de cancer colorectal chez les apparentés au 1er degré de sujets ayant un polype adénomateux.

Patients et méthodes

Définition du groupe des apparentés

Dix-huit centres hospitaliers non universitaires français ont participé à cette étude. Entre septembre 1995 et mars 2000, 306 patients ayant eu une coloscopie avec la mise en évidence d’au moins un polype colorectal adénomateux ≥ 10 mm constituaient les cas index. Les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal, de polypose adénomateuse familiale, de syndrome HNPCC ou de maladies inflammatoires intestinales étaient exclus. Lors d’un entretien avec le médecin, ces patients étaient interrogés sur leur famille de façon à établir un arbre généalogique. Il leur était alors demandé de contacter leurs apparentés au 1er degré afin de :

– leur remettre une plaquette d’informations sur le risque de cancer colorectal ;
– leur recommander, s’ils étaient âgés de 40 à 75 ans, de réaliser une coloscopie dans le centre de leur choix (s’ils n’avaient pas faits de coloscopie dans les 5 dernières années).

Sur les 306 cas index, 267 ont accepté de donner des informations sur leurs familles. Sur les 1 763 apparentés au 1er degré identifiés, 674 étaient vivants et âgés de 40 à 75 ans. Finalement, 170 apparentés issus de 97 familles ont eu une coloscopie. Les résultats étaient analysables chez 168 d’entre eux, constituant ainsi le groupe des apparentés. La coloscopie était complète dans 80 % des cas.

Définition du groupe témoin

Le groupe témoin était constitué de sujets âgés de 40 à 75 ans ayant eu une coloscopie dans l’un des 18 centres sur une période de 1 an pour des symptômes digestifs mineurs (44 % de douleurs abdominales, 22 % de troubles du transit à type de diarrhée ou constipation, 20 % de douleurs associées à des troubles du transit). Les sujets ayant des antécédents personnels ou familiaux de polype ou cancer colorectal, de polypose adénomateuse familiale, de syndrome HNPCC ou de maladie inflammatoire intestinale, étaient exclus, de même que ceux qui présentaient une hémorragie digestive, une occlusion intestinale, un hémoccult positif ou une altération importante de l’état général.
Chaque apparenté était apparié avec 2 témoins. Le groupe témoin comprenait ainsi 307 sujets.

Résultats

Caractéristiques des apparentés et des témoins

Le groupe des apparentés était constitué de parents (7 %), de frères et sœurs (61 %) ou d’enfants (31 %) des cas index. Les caractéristiques des patients et des témoins n’étaient pas statistiquement différentes concernant l’âge (56 ans en moyenne), le sexe (55 % de femmes) et l’origine géographique (Ile de France 21 %, province 79 %).

Détection de tumeurs colorectales dans les 2 groupes

Les résultats des coloscopies sont présentés dans le tableau 1.

 

 

Une tumeur colorectale était diagnostiquée chez 23 % des apparentés et 16 % des témoins. Un cancer était diagnostiqué chez 3 % des apparentés et chez 1 % des témoins. La prévalence des tumeurs augmentait avec l’âge et le sexe masculin, aussi bien dans le groupe des apparentés que dans le groupe des témoins. Toute tumeur confondue, il n’existait pas de sur-risque significatif dans le groupe des apparentés (tableau 1). Le risque relatif de petits polypes adénomateux n’était pas significatif. En revanche, le risque relatif de gros polypes adénomateux et/ou de cancers était de 2,27 (intervalle de confiance à 95 % : 1,01-5,09).

Détection de tumeurs colorectales selon les caractéristiques du cas index

Le risque de trouver une tumeur colorectale quelle qu’elle soit, chez les apparentés, était d’autant plus élevé que le cas index était âgé de moins de 60 ans (RR 3,01) (tableau 2).

 

 

Le risque de trouver un gros polype et/ou un cancer chez les apparentés était d’autant plus élevé que le cas index était âgé de moins de 60 ans (RR 3,82), de sexe masculin (RR 4,01), avait un adénome du côlon gauche ou du rectum (RR 3,14) ou avait un adénome avancé (composante villeuse ou
dysplasie de haut grade) (RR 2,31) (tableau 3).

 

Commentaires

Cette étude montre que les apparentés au 1er degré de sujets ayant des polypes adénomateux ≥ 10 mm ont un risque accru de développer eux-mêmes de gros polypes adénomateux et/ou de cancers colorectaux. Leur risque relatif est de 2,27. Il dépend lui-même des caractéristiques du cas index, avec un risque supérieur si le cas index est jeune, de sexe masculin et avec un polype adénomateux localisé dans le rectum ou le côlon gauche.
Cette étude a un design original, puisqu’il s’agit de la première étude dans laquelle il est prospectivement demandé aux apparentés de patients ayant des polypes adénomateux de réaliser une coloscopie de dépistage. Les études antérieures sur ce sujet avaient une méthodologie différente : les sujets chez qui étaient diagnostiqués des adénomes et des sujets témoins étaient interrogés sur leurs antécédents familiaux de cancers colorectaux (1). Ces études se heurtaient à plusieurs limites : choix du groupe témoin (conjoints, sujets hospitalisés dans le même centre, appariés sur l’âge et le sexe, sujets ayant une coloscopie normale, etc., selon les études), absence de confirmation endoscopique et histologique des antécédents familiaux (simple donnée d’interrogatoire des patients), absence de données sur les antécédents familiaux d’adénomes et enfin, biais de mémoire, car un sujet chez qui on vient de diagnostiquer une tumeur est peut-être plus à même de se souvenir des antécédents familiaux qu’un sujet témoin.
Mais si l’étude de V. Cottet et coll.(3) évite certains de ces pièges, elle présente elle aussi ses propres limites.
Tout d’abord, comme toute étude cas/témoin, le choix du groupe témoin est déterminant pour la pertinence des résultats. Le design idéal aurait été de proposer une coloscopie aux apparentés de sujets ayant des adénomes (groupe des patients) et aux apparentés de sujets ayant une coloscopie normale (groupe témoin). Cependant, pour des raisons éthiques évidentes, il n’était pas justifiable de demander des coloscopies à ces derniers. Ainsi, dans ce travail, il a été décidé de constituer le groupe témoin à partir de sujets ayant une coloscopie pour des symptômes digestifs mineurs, en prenant soin bien sûr d’exclure les sujets aux antécédents personnels ou familiaux de tumeurs colorectales. Ce choix a été guidé par plusieurs considérations :

– les sujets apparentés des cas index sont le plus souvent asymptomatiques et donc proches des témoins qui sont peu symptomatiques ;
– les sujets témoins avec antécédents personnels ou familiaux de tumeurs colorectales ont été exclus, car cela aurait pu faussement augmenter leur risque de tumeur. Il est cependant possible qu’un antécédent familial de tumeur ne soit pas connu des témoins eux-mêmes.

Une autre limite est la faible participation (20 %) des apparentés à la réalisation de coloscopies. Il est possible que ceux qui ont réalisé cet examen ne soient pas représentatifs de l’ensemble des apparentés. De précédentes études portant sur les enquêtes familiales ont montré qu’une meilleure compliance était observée chez les sujets d’âge jeune et originaires de province. Cette étude s’affranchit de ce biais, car ces deux données étaient intégrées comme variables d’ajustement dans le modèle statistique. De plus, les sujets compliants pour un dépistage sont habituellement plutôt moins malades que les sujets non compliants. Le sur-risque de cancer démontré ici serait donc plutôt sous-estimé si l’on considère l’ensemble des apparentés.
Enfin, dernière limite de ce travail, le caractère complet ou non de la coloscopie n’était pas connu chez 20 % des apparentés.

Malgré ces limites, les résultats de cette étude sont en accord avec les données de la littérature (tableau 4).

 

 

En 1998, une étude française, réalisée avec la même méthodologie, avait évalué le risque de tumeur colorectale chez les apparentés au 1er degré de sujets ayant un cancer du côlon : le risque de gros polypes adénomateux était augmenté par 2,5, alors que celui de petits polypes n’était pas significativement accru(4). En 2001, LE. Johns et coll.(1) ont réalisé une métaanalyse reprenant les 9 études cas/témoins évaluant le risque de cancer colorectal chez les apparentés de sujets ayant des adénomes : 8 de ces 9 études montraient une augmentation du risque de cancer chez ces apparentés (figure).

 

  Risque relatif de cancer colorectal chez les apparentés de cas index ayant des adénomes dans les 9 études cas/témoins rapportées dans la métaanalyse de Johns et coll(1).



Le risque relatif était de 1,99. Parmi ces études, une seule a tenu compte de la taille de l’adénome du cas index : l’augmentation du risque chez les apparentés n’était significative que pour les adénomes ≥ 10 mm (RR de 2,1)(5). Très récemment, KL. Lynch et coll.(6) ont rapporté un risque relatif de cancer significatif de 1,62 chez les apparentés de sujets ayant un adénome avancé ( ≥ 10 mm et/ou composante villeuse et/ou dysplasie de haut grade), alors que ce risque n’était pas significatif chez les apparentés de sujets ayant un adénome < 10 mm. Ainsi, avec quelques variantes dans la valeur du risque relatif, liées à la méthodologie et au nombre de sujets inclus, tous les travaux sont concordants pour admettre qu’il existe un risque accru de cancer colorectal chez les apparentés au 1er degré de sujets ayant des adénomes ≥ 10 mm.
Par ailleurs, les caractéristiques du cas index influencent ce risque. Trois facteurs sont significativement associés à un risque accru de cancer chez les apparentés : l’âge < 60 ans, le sexe masculin et la topographie au côlon gauche ou au rectum (tableaux 2 et 3). La majoration du risque lié à l’âge et à la localisation distale avait déjà été observée dans certaines études cas/témoins. En pratique cependant, il est rare que les sujets connaissent les caractéristiques des polypes observés dans leur famille (taille, nombre, topographie, nature adénomateuse).

Conclusion

En France, l’ANAES recommande de réaliser une coloscopie chez les sujets ayant des antécédents familiaux au 1er degré (père, mère, frère, sœur, enfant) de cancer colique ou d’adénome survenu avant 60 ans. Cette surveillance doit débuter à l’âge de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du plus jeune cas index. Les recommandations américaines sont les mêmes, mais avec un début conseillé à 40 ans ou 10 ans avant le plus jeune cas index (7). Le rapport coût/efficacité de cette stratégie n’est pas démontré, d’autant plus que l’acceptabilité de la coloscopie de dépistage est loin d’être optimale (20 % dans le travail de Cottet et coll.(3)). Des progrès restent à faire sur les modalités optimales du dépistage (et notamment définir la place de la coloscopie virtuelle) pour en améliorer l’acceptabilité avec un rapport coût/efficacité favorable. Une meilleure stratification du risque permettrait de cibler le dépistage. 

Dr F.Maire, hôpital Beaujon, Clichy

Références
1. Johns LE, Houlston RS. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 2992-3003.
2. Butterworth AS, Higgins JP, Pharoah P. Eur J Cancer 2006 ; 42 : 216-27.
3. Cottet V, Pariente A, Nalet B et al. Gastroenterology 2007 ; 133 : 1086-92.
4. Pariente A, Milan C, Lafon J et al. Gastroenterology 1998 ; 115 : 7-12.
5. Boutron MC, Faivre J, Quipourt V et al. Gut 1995 ; 37 : 830-4.
6. Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Gastroenterology 2003 ; 124 : 544-60.
7. Lynch KL, Ahnen DJ, Byers T et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003 ; 1 : 96-102.

Copyright © Len medical, Gastro enterologie Pratique, Décembre 2007

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article