Arrêt des anticoagulants oraux après thrombo-embolie : que risque-t-on ?

La décision d’interrompre le traitement anticoagulant dans les suites d’une maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) avérée est souvent difficile. Le risque de récidive est à l’évidence une donnée pronostique importante qu’il importe d’évaluer le plus précisément possible. Ce risque peut être exprimé en termes absolus, soit un risque annuel d’embolie pulmonaire fatale. Il peut aussi être rapporté sous une forme conditionnelle, en taux de létalité (TL), en supposant que la récidive, si elle a lieu, sera fatale. Ce paramètre, le case-fatality rate des anglo-saxons, donne une idée de l’impact clinique de la récidive si les anticoagulants sont interrompus. Il peut être mis en balance avec le risque hémorragique auquel ces médicaments exposent, lorsqu’ils sont poursuivis au long cours. Les études publiées jusqu’à ce jour ne permettent pas d’apprécier avec précision les risques évoqués, le plus souvent pour des raisons d’ordre méthodologique.

Une étude de cohorte prospective de grande envergure a inclus 2 052 patients atteints d’une MVTE inaugurale et symptomatique, à type de thrombose veineuse profonde (TVP) (n=1450), d’embolie pulmonaire (n=310), ou encore d’une combinaison TVP+EP (n=292). Dans tous les cas, le traitement anticoagulant a été interrompu au bout de 6 mois en moyenne (extrêmes, 3 à 39 mois). Le suivi ultérieur, sans traitement de ce type, a été en moyenne de 54 mois (extrêmes, 1 à 120 mois). Le risque annuel d’EP fatale, a été estimé à 0,49 évènements pour 100 sujets-années. Si l’on se réfère aux EP probables ou certaines, la valeur correspondante n’est plus que de 0,19 évènements pour 100 sujets-années.

Le TL des récidives emboliques est respectivement de 9 % pour l’EP fatale de tout type, versus 3,8 % pour l’EP certaine ou probable. Ces données sont à l’évidence moins pertinentes en cas de cancer évolutif, d’immobilisation prolongée ou encore de thrombophilie à haut risque.

Ces chiffres donnent une idée du risque d’EP létale (0,19 à 0,49 pour 100 sujets-années  avec un taux de mortalité de 4 à 9 % du fait d’une récidive embolique) encouru à l’arrêt du traitement anticoagulant chez les malades qui ont présenté une MVTE symptomatique inaugurale.

Dr Philippe Tellier

Référence
Douketis JD et coll. : The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuation anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Int Med 2007; 147: 766-774.

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