Le curage axillaire, en cas de cancer du sein, permet de régler le problème de l’atteinte ganglionnnaire qui est un facteur pronostique classique. Ce curage est désormais de plus en plus conditionné par l’étude du ganglion sentinelle, relevant soit de la lymphographie isotopique après injection péri-aréolaire (ou péritumorale) d’un traceur colloïdal, soit encore après injection péritumorale per-opératoire de bleu de méthylène. Ces deux techniques peuvent d’ailleurs être combinées pour aboutir à un repérage optimal du ganglion. L’analyse histopathologique de ce dernier permet de poser plus sélectivement l’indication du curage. L’existence d’un curage ganglionnaire antérieur ou d’une chirurgie axillaire antérieure modifie a priori les conditions anatomiques et fonctionnelles dans lesquelles le repérage ganglionnaire va être effectué.
Une étude a inclus 30 femmes atteintes d’un cancer du sein
inaugural (n=7) ou récidivant (n=23). Dans tous les cas, il
existait dans les antécédents une dissection des ganglions
lymphatiques axillaires ou une ablation du ganglion sentinelle. La
cartographie lymphatique de cette région n’a identifié en moyenne
que moins de deux ganglions (1,6 ; en moyenne, extrêmes : 1 à 3)
chez 19 des 30 participantes (soit 63 %). L’ablation des ganglions
lymphatiques a été réalisée au niveau du creux axillaire
homolatéral (n=13), de la chaîne mammaire interne (n=2), de
ces deux derniers sites (n=2), de l’espace interpectoral
(n=1) ou encore du creux axillaire controlatéral (n=1). Dans 4 cas
sur 19, le ganglion sentinelle était envahi, alors qu’il était
indemne dans les 15 autres cas.
Une dissection ganglionnaire axillaire, pratiquée dans 13 cas sur
15 n’a révélé aucune lésion maligne (faux-négatifs = 0). Une
lymphoscintigraphie négative (p<0,001) et l’ablation d’au moins
10 ganglions lors de la chirurgie antérieure (p=0,02) ont été
significativement associées à un échec de la cartographie
lymphatique ultérieure. Cette dernière, quand elle fait suite à une
chirurgie axillaire antérieure, fait preuve d’une exactitude
indéniable, mais elle ne permet d’identifier qu’un nombre restreint
de ganglions. Le drainage lymphatique devient en effet quelque peu
imprévisible, du fait des remaniements post-opératoires. Dans ces
conditions, il importe de recourir à la lymphoscintigraphie pour
aboutir à une plus grande précision dans le repérage et
l’identification des ganglions axillaires.
Dr Philippe Tellier
