P.WYFFELSHALLE-ZOERSEL,
Vaardighedenlabo et Centrum voor Huisartsgeneeskunde de
l’Université d’Anvers.
Les pathologies du genou occupent une place importante en médecine générale. Après l’épaule, le genou est l’articulation le plus fréquemment affectée. L’examen clinique est facile; le diagnostic peut très bien être posé au cabinet. Souvent, la ponction et l’infiltration de l’articulation du genou sont indiquées. Ces pratiques font partie des compétences de base du médecin de première ligne.
Au niveau du genou, la bursite est la conséquence d’une irritation mécanique chronique. Elle peut apparaître chez les personnes qui s’agenouillent beaucoup, d’où l’appellation de «genou de curé» ou «genou de nonne». Elle peut également trouver son origine dans un traumatisme direct. Dans ce dernier cas, il s’agit généralement d’une chute sur les genoux ou d’un coup de pied, par exemple pendant la pratique du football ou du hockey.
L’articulation du genou est entourée de trois bourses de grande taille et de plusieurs bourses de petite taille. La bourse infrapatellaire superficielle est située entre le ligament rotulien et la peau; la bourse infrapatellaire profonde est située entre le ligament rotulien et le tibia; la bourse prépatellaire est située entre la peau et la face antérieure de la rotule. Les petites bourses ont des localisations très variables. La bourse située au-dessus de la patte d’oie peut notamment causer des problèmes chez les nageurs et les coureurs débutants. La bourse du ligament collatéral médial peut elle aussi être le siège d’une inflammation; elle est située sous le ligament en question.
Observations cliniques
Les signes cliniques de la bursite sont une douleur à la
pression et un œdème parfois important. L’examen fonctionnel est
souvent négatif. Toutefois, une douleur peut apparaître à
l’étirement ou lors de la mobilisation contre résistance: en effet,
il y a alors augmentation de la pression sur la bourse affectée.
Sur la base de la localisation, la palpation permet de faire la
distinction entre une bursite prépatellaire et une bursite
infrapatellaire superficielle ou profonde. En cas de doute, on peut
réaliser une échographie: il s’agit d’un examen peu coûteux et
efficace.
À titre d’exemple, nous évoquerons l’inflammation de la bourse
prépatellaire sous-cutanée.
Examen fonctionnel
L’examen fonctionnel se révèle souvent négatif. Il y a douleur à la pression in loco. Lorsque la douleur est marquée, on observe parfois une augmentation de celle-ci lors de la flexion passive (étirement) ou de l’extension contre résistance (suite à la traction sur la peau).
L’infiltration
Le patient est couché sur le dos, le genou à traiter étant
étendu. Le médecin est debout ou assis à côté de la table d’examen,
du côté affecté.
La bourse est d’abord délimitée à l’aide d’un crayon dermatologique
(illustration 1).
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Illustration 1 (à gauche) |
La bourse prépatellaire est située en sous-cutané, sur la
rotule.
À partir de l’aspect latéral, on introduit horizontalement une
aiguille de 5 cm entre la rotule et la peau. Si la bourse est
manifestement gonflée, celle-ci sera d’abord aspirée puis
infiltrée. La technique est la même pour toutes les bursites:
l’infiltration se fait en éventail. Toute la structure affectée est
infiltrée (illustration 2).
En cas de douleur, lors du retrait de l’aiguille, on injecte une
certaine quantité de corticostéroïde (par exemple de l’acétonide de
triamcinolone à 1 mg/10 ml) en association 1:1 avec un anesthésique
local (de la lidocaïne par exemple). Au préalable, on s’informera
toujours d’une éventuelle allergie aux anesthésiques locaux.
Post-cure
On conseillera au patient un repos relatif, c’est-à-dire dans les limites de la douleur. Pendant la période de revalidation, le patient devra absolument éviter de s’agenouiller. On peut administrer trois infiltrations au maximum, à intervalle d’une à trois semaines. En cas d’échec du traitement conservateur, le patient sera adressé à un chirurgien pour excision.
