L’infiltration de la bourse prépatellaire

P.WYFFELSHALLE-ZOERSEL,
Vaardighedenlabo et Centrum voor Huisartsgeneeskunde de l’Université d’Anvers.

Les pathologies du genou occupent une place importante en médecine générale. Après l’épaule, le genou est l’articulation le plus fréquemment affectée. L’examen clinique est facile; le diagnostic peut très bien être posé au cabinet. Souvent, la ponction et l’infiltration de l’articulation du genou sont indiquées. Ces pratiques font partie des compétences de base du médecin de première ligne.

Au niveau du genou, la bursite est la conséquence d’une irritation mécanique chronique. Elle peut apparaître chez les personnes qui s’agenouillent beaucoup, d’où l’appellation de «genou de curé» ou «genou de nonne». Elle peut également trouver son origine dans un traumatisme direct. Dans ce dernier cas, il s’agit généralement d’une chute sur les genoux ou d’un coup de pied, par exemple pendant la pratique du football ou du hockey.

L’articulation du genou est entourée de trois bourses de grande taille et de plusieurs bourses de petite taille. La bourse infrapatellaire superficielle est située entre le ligament rotulien et la peau; la bourse infrapatellaire profonde est située entre le ligament rotulien et le tibia; la bourse prépatellaire est située entre la peau et la face antérieure de la rotule. Les petites bourses ont des localisations très variables. La bourse située au-dessus de la patte d’oie peut notamment causer des problèmes chez les nageurs et les coureurs débutants. La bourse du ligament collatéral médial peut elle aussi être le siège d’une inflammation; elle est située sous le ligament en question.

Observations cliniques

Les signes cliniques de la bursite sont une douleur à la pression et un œdème parfois important. L’examen fonctionnel est souvent négatif. Toutefois, une douleur peut apparaître à l’étirement ou lors de la mobilisation contre résistance: en effet, il y a alors augmentation de la pression sur la bourse affectée. Sur la base de la localisation, la palpation permet de faire la distinction entre une bursite prépatellaire et une bursite infrapatellaire superficielle ou profonde. En cas de doute, on peut réaliser une échographie: il s’agit d’un examen peu coûteux et efficace.
À titre d’exemple, nous évoquerons l’inflammation de la bourse prépatellaire sous-cutanée.

Examen fonctionnel

L’examen fonctionnel se révèle souvent négatif. Il y a douleur à la pression in loco. Lorsque la douleur est marquée, on observe parfois une augmentation de celle-ci lors de la flexion passive (étirement) ou de l’extension contre résistance (suite à la traction sur la peau).

L’infiltration

Le patient est couché sur le dos, le genou à traiter étant étendu. Le médecin est debout ou assis à côté de la table d’examen, du côté affecté.
La bourse est d’abord délimitée à l’aide d’un crayon dermatologique (illustration 1).

 

  Illustration 1 (à gauche)
Le pourtour de la bourse est délimité au crayon dermatologique
(attention: pas les lignes droites).
Illustration 2 (à droite)
L’aiguille d’injection est introduite horizontalement. La bourse est
infiltrée en éventail (l’aiguille est retirée et réintroduite selon un angle légèrement différent). L’infiltration a lieu lors du retrait, sur la base de la douleur.



La bourse prépatellaire est située en sous-cutané, sur la rotule.
À partir de l’aspect latéral, on introduit horizontalement une aiguille de 5 cm entre la rotule et la peau. Si la bourse est manifestement gonflée, celle-ci sera d’abord aspirée puis infiltrée. La technique est la même pour toutes les bursites: l’infiltration se fait en éventail. Toute la structure affectée est infiltrée (illustration 2).
En cas de douleur, lors du retrait de l’aiguille, on injecte une certaine quantité de corticostéroïde (par exemple de l’acétonide de triamcinolone à 1 mg/10 ml) en association 1:1 avec un anesthésique local (de la lidocaïne par exemple). Au préalable, on s’informera toujours d’une éventuelle allergie aux anesthésiques locaux.

Post-cure

On conseillera au patient un repos relatif, c’est-à-dire dans les limites de la douleur. Pendant la période de revalidation, le patient devra absolument éviter de s’agenouiller. On peut administrer trois infiltrations au maximum, à intervalle d’une à trois semaines. En cas d’échec du traitement conservateur, le patient sera adressé à un chirurgien pour excision.

Copyright © Patient Care M.G, Septembre 2007

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