Traitements locaux du ronflement et de l’apnée du sommeil

A.BOUDEWYNS,
UZ Antwerpen.

Parmi les troubles respiratoires liés au sommeil, le ronflement et l’apnée du sommeil sont les plus fréquents. Dans cet article, nous proposons un tour d’horizon détaillé du diagnostic étiologique. Nous passons également en revue les différentes options thérapeutiques locales qui sont disponibles.

Le ronflement et l’apnée du sommeil sont les principaux troubles respiratoires liés au sommeil. Il s’agit d’anomalies de la respiration qui ne se manifestent que pendant le sommeil. Ces troubles sont associés à un collapsus partiel ou total des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.

Le ronflement

Les ronflements apparaissent lorsque l’air inspiré provoque des turbulences qui font vibrer les muqueuses du pharynx. Ce phénomène est comparable au claquement d’un drapeau dans le vent. On parle de ronflement socialement dérangeant lorsque celui-ci est si sonore qu’il perturbe le repos nocturne du partenaire ou de l’entourage. Plusieurs études ont montré que des bruits ambiants supérieurs à 45 dB entraînaient une perturbation de l’architecture du sommeil. Un ronfleur peut atteindre des intensités de 60 à 95 dB.

Le ronflement est associé à une augmentation de l’effort respiratoire. L’architecture du sommeil du ronfleur est souvent perturbée par de fréquents micro-arousals (courtes périodes de réveil). Dans certains cas, le ronfleur ne peut plus récupérer pendant son sommeil; il présente alors des somnolences diurnes.

L’apnée du sommeil

Dans l’apnée, il y a fermeture du pharynx; l’air inspiré ne peut donc plus passer. Par définition, une apnée dure au moins 10 secondes. Dans l’hypopnée, le flux d’air inspiré est réduit de minimum 50% pendant au moins 10 secondes. Les deux phénomènes déclenchent un arousal (réaction de réveil) et/ou font baisser d’au moins 3% la concentration d’oxygène dans le sang. L’indice d’apnée-hypopnée (IAH) est le rapport du nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil. Si l’IAH >5, on parle d’apnée du sommeil. Lorsque l’IAH est >5 et que le patient présente également des symptômes diurnes, on parle de syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil (SAHS). Dans cet article, nous ne faisons plus de distinction entre l’apnée obstructive, centrale ou mixte. Ces différents sous-types ont un mécanisme sous-jacent commun. La différence entre apnée et hypopnée s’est estompée parce que les deux affections ont le même retentissement sur l’architecture du sommeil et le système cardiovasculaire.
Les patients présentant un SAHS ont des ronflements très sonores; ils sont terriblement somnolents pendant la journée. Le matin, ils n’ont pas récupéré et pendant la journée, ils tombent facilement endormis, surtout dans des situations passives. L’Epworth Sleepiness Scale permet d’évaluer de manière relativement simple l’état du patient (tableau 1). Si le score est ≥ 10/24, il s’agit d’une somnolence pathologique.

Tableau 1.L’échelle de somnolence d’Epworth  

 



Dans de nombreux cas, on voit également apparaître des problèmes de mémoire et de concentration, une nycturie et de la mauvaise humeur. Une dépression est également possible. Le partenaire du ronfleur en est souvent affecté. L’apnée du sommeil est également associée à un risque majoré de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, avec diminution de la qualité de vie et des performances au travail. Les patients souffrant d’apnée du sommeil courent un plus grand risque d’accidents du travail et de la circulation.

Épidémiologie

Le ronflement est un problème fréquent. De 40 à 60% de la population masculine d’âge moyen ronfle. Si le patient ronfle plus de 5 nuits par semaine, on parle de ronflement habituel.
Un occidental de sexe masculin sur cinq souffre d’apnée du sommeil, un sur vingt souffre de SAHS. Chez les femmes d’âge moyen, la prévalence du SAHS est d’environ 2%.

En bref

Sur la base de la symptomatologie, il est impossible de distinguer un simple problème de ronflement d’un SAHS. Le diagnostic étiologique est posé sur la base de
l’anamnèse, d’un examen clinique général, d’un examen ORL, d’une évaluation pulmonaire et d’une polysomnographie. Ces données déterminent le traitement sur la base individuelle.


Plaintes

Les deux principales plaintes pour lesquelles les patients consultent sont les ronflements sonores, socialement dérangeants, et l’hypersomnolence.
Le patient peut également consulter pour d’autres plaintes associées. Il est impossible de distinguer un simple problème de ronflement d’un SAHS sur la base de la symptomatologie. Nous abordons ci-dessous tous les aspects du diagnostic étiologique.

Anamnèse

Lors de l’anamnèse, il convient de déterminer quand se produisent les ronflements: occasionnellement ou chaque nuit? Certains patients ne ronflent que lorsqu’ils sont couchés sur le dos. Il convient de rechercher les facteurs de risque tels que la consommation d’alcool le soir, le tabagisme, la prise de poids ou le surpoids et l’utilisation de myorelaxants telles les benzodiazépines. Le médecin doit aussi déterminer pour qui le ronflement est dérangeant et si le patient en est lui-même perturbé.

Examen général et examen ORL

Un examen clinique général (taille/ poids/pression artérielle) et un examen détaillé de la sphère ORL sont indiqués. Diverses anomalies au niveau de la cavité nasopharyngée peuvent être à l’origine de ronflements et d’un SAHS. Chez la plupart des patients, la combinaison d’anomalies anatomiques plus ou moins marquées (disproportionate anatomy) prédispose au SAHS. Ces anomalies augmentent la tendance au collapsus des voies aériennes supérieures ou augmentent la résistance à l’air inspiré.
Au niveau du nez, il peut y avoir une congestion anormale de la muqueuse nasale, une déviation de la cloison ou une polypose nasale. Au niveau du pharynx, on peut trouver des anomalies telles qu’une luette longue et/ou œdémateuse, des replis muqueux excédentaires, une palmature des piliers pharyngés ou un épaississement de la base de la langue. Chez certains patients, le pharynx se rétrécit surtout dans l’axe latéro-latéral suite à une tendance accrue au collapsus de la paroi latérale (lateral wall). Éventuellement, on peut aussi observer des proportions anormales du squelette de la face telles qu’une micro- ou une rétrognathie et des anomalies d’occlusion.
Au cours de l’examen, on peut mesurer le tour de cou du patient. Les hommes dont le tour de cou est >40 cm auraient une probabilité plus élevée de SAHS.

Évaluation pulmonaire

Pour détecter des troubles de la fonction respiratoire, il peut être utile d’effectuer des épreuves fonctionnelles respiratoires et une détermination des gaz du sang artériel. Il est ainsi possible d’évaluer l’éventuel retentissement sur la concentration d’oxygène et de CO2 dans le sang (hypoxémie, hypercapnie). Dans certains cas, il peut être utile d’effectuer un dépistage cardiologique ou métabolique.

Examen polysomnographique

Pour poser le diagnostic de SAHS, l’examen polysomnographique (EPS) est l’examen par excellence. Une description complète de cet examen sort du cadre de cet article. Pendant l’examen, les anomalies du tracé respiratoire nocturne sont mises en rapport avec des modifications de l’architecture du sommeil, du rythme cardiaque et de la concentration d’oxygène pendant le sommeil. L’examen apporte des réponses à une série de questions essentielles.

– S’agit-il d’un SAHS?
– Si oui, quelle est sa sévérité?
– D’autres maladies associées, comme les mouvements périodiques des jambes et la narcolepsie contribuent-elles aux symptômes observés chez le patient?
– S’il n’est question que de ronflements, ceux-ci sont-ils associés à une perturbation de l’architecture du
sommeil?

Traitement général

Les données de l’anamnèse, de l’examen clinique, de l’examen ORL, de l’évaluation pulmonaire et de l’examen polysomnographique déterminent le traitement le plus adéquat pour chaque patient. Les options thérapeutiques sont différentes selon qu’il s’agit de ronflements ou de SAHS. Tous les patients doivent en tout cas recevoir un certain nombre de conseils généraux: contrôler leur poids, éviter de consommer de l’alcool le soir et ne pas prendre de médicaments ayant un effet myorelaxant. De cette manière, il est possible d’éviter ou de corriger les facteurs prédisposants.
Si un traitement chirurgical s’avère nécessaire, il sera préparé en détail. Avant l’intervention, les anomalies anatomiques qui contribuent au collapsus seront cartographiées. Depuis quelques années, cela se fait le plus souvent via une endoscopie du sommeil. L’ORL réalise une fibroscopie des voies respiratoires supérieures alors que le patient est mis sous sédation en salle d’opération. Les structures qui génèrent les ronflements et qui provoquent le collapsus peuvent ainsi être visualisées en direct.
Les patients qui souffrent d’un SAHS courent un risque majoré en cas d’intervention chirurgicale sous anesthésie générale. En raison des anomalies anatomiques typiques au niveau des voies respiratoires supérieures, l’anesthésiste est confronté à des difficultés lors de l’intubation. Les patients sont également plus sensibles à l’effet déprimant des anesthésiques sur la respiration. La consultation préopératoire chez l’anesthésiste trouve ici très certainement sa place.
Pour chacune des deux affections envisagées, on trouvera ci-dessous un aperçu des options thérapeutiques non chirurgicales et chirurgicales, ainsi que leurs indications.

En bref

Chez les ronfleurs occasionnels, la situation peut souvent être améliorée par des conseils généraux, des patches nasaux et l’évitement du décubitus dorsal. En cas de ronflements socialement dérangeants ou associés à une somnolence excessive au cours de la journée, un traitement chirurgical peut être envisagé. Le type d’intervention est fonction des résultats de l’examen ORL.


Options thérapeutiques non chirurgicales en cas de ronflements

Le respect de conseils généraux (voir plus haut) suffit généralement chez les ronfleurs occasionnels, soit par exemple les patients qui ronflent après consommation d’alcool, en cas de rhume ou de fatigue. Pour les patients qui ne ronflent que lorsqu’ils sont enrhumés ou dans le cadre d’une rhinite allergique, les patches nasaux (de type Breathe Right®) sont souvent un auxiliaire utile. Un certain nombre de ronfleurs doivent simplement éviter de dormir sur le dos.
Le traitement chirurgical peut être envisagé lorsque les ronflements sont socialement dérangeants et amènent les partenaires à faire chambre à part ou lorsqu’ils sont associés à une somnolence excessive pendant la journée.

Options thérapeutiques chirurgicales en cas de ronflements

Le choix de la technique est en grande partie déterminé par les observations faites lors de l’examen ORL. Un patient dont la luette est très œdémateuse et dont les amygdales sont grosses n’est pas un candidat idéal à
l’ablation par radiofréquence. Moins les traitements chirurgicaux sont invasifs, moins ils sont efficaces.

  Chirurgie nasale. L’opération a pour objectif premier de normaliser la perméabilité nasale. Après l’intervention, l’intensité des ronflements ne diminue généralement que de 10 dB environ. En dépit de résultats limités, la chirurgie nasale est souvent nécessaire. En effet, une augmentation de la résistance nasale prédispose à la respiration par la bouche, ce qui favorise le collapsus de la base de la langue. Si l’air peut pénétrer librement dans le nez, les récepteurs nasaux sont mieux stimulés. Cela a un effet bénéfique sur les dilatateurs des voies aériennes supérieures.

  Chirurgie anti-ronflements. Chez la plupart des ronfleurs, le principal problème se situe dans le pharynx, au niveau de la luette, du palais mou et des amygdales. La chirurgie anti-ronflements classique ou uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) reste une intervention couronnée de succès. Dans la plupart des cas, elle fait disparaître les ronflements et entraîne une amélioration de l’architecture du sommeil. Le chirurgien élimine une partie du palais mou, y compris la luette, de façon à augmenter le volume du pharynx. Généralement, les amygdales sont également enlevées si cela n’avait pas encore été fait (illustrations 1A, 1B et 1C).

 

De gauche à droite illustration 1a et 1b.
Illustration 1A –
Vue du pharynx chez un patient intubé avant le début d’une
UPPP. La luette est molle et oedémateuse; les amygdales sont moyennement proéminentes.
Illustration 1B –
Vue du pharynx à la fin de l’intervention (uvulectomie et
amygdalectomie). La tension dans les parois latérales du pharynx a été
augmentée en fixant les piliers amygdaliens antérieurs et postérieurs.



 

  Illustration 1C –
Pièces de résection après UPPP



Cette intervention est effectuée sous anesthésie générale. Son principal inconvénient est la douleur postopératoire marquée qui persiste 7 à 10 jours en moyenne. Après l’intervention, les patients sont donc en incapacité temporaire de travail. La plupart du temps, les autres effets indésirables tels que la régurgitation nasale et la sialorrhée sont également temporaires. Dans de rares cas, on voit apparaître des complications tardives telles que des troubles permanents de la déglutition ou une sténose nasopharyngée.

  Techniques laser. Les techniques laser peuvent également être utilisées pour réséquer la luette ou rigidifier le palais. Cette méthode peut être mise en œuvre sous anesthésie locale; toutefois, elle est habituellement associée à une douleur postopératoire majeure. En outre, plusieurs séances sont nécessaires.

  Ondes radiofréquentes. Cette technique thérapeutique peu invasive est fréquemment mise en œuvre (figure 1). Divers systèmes sont proposé sur le marché. L’ablation radiofréquente de la luette peut être réalisée à l’aide d’un système uni- ou bipolaire. La luette n’est pas éliminée. La technique permet de créer une lésion de coagulation sous-muqueuse qui rend le tissu plus rigide et moins volumineux. Les vibrations de la muqueuse diminuent et le patient ronfle moins. Le principal avantage de cette technique réside dans sa mise en œuvre sous anesthésie locale, en ambulatoire, à la consultation. La morbidité est minime. Ici aussi, plusieurs séances sont nécessaires.

En bref

Les patients souffrant de SAHS seront de préférence traités par ventilation sous pression positive continue. Ceux qui ne répondent pas aux critères de remboursement INAMI ou chez qui cette thérapie échoue peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical ou d’une prothèse buccale. Le choix d’un traitement local est fonction des caractéristiques des voies aériennes supérieures, préalablement déterminées au cours d’un examen clinique.


Traitement du SAHS par CPAP

Le traitement par ventilation sous pression positive continue (continuous positive airway pressure ou CPAP) constitue le premier choix chez les patients souffrant d’un SAHS modéré à sévère. Dans cette indication, l’INAMI prévoit une intervention financière via la convention pour ventilation à domicile. Depuis le 1er avril 2007, les critères de remboursement pour la CPAP sont un IAH >20 et un arousal index >30.

Options thérapeutiques chirurgicales pour le SAHS

Le traitement chirurgical du SAHS peut être envisagé chez les patients qui ne répondent pas aux critères ci-dessus ou chez qui le traitement par CPAP échoue en raison d’une intolérance ou d’un manque d’observance thérapeutique. Le succès de la chirurgie des voies aériennes supérieures est en grande partie fonction de l’endroit du collapsus pendant le sommeil. Dès lors, il est indiqué de baser la proposition thérapeutique définitive sur une évaluation approfondie des voies aériennes supérieures, par exemple via une endoscopie du sommeil.

  UPPP. Lorsque l’évaluation des voies aériennes supérieures indique un collapsus rétropalatin, le patient est candidat à une UPPP. L’UPPP au laser et l’ablation radiofréquente du palais mou ne constituent pas des techniques chirurgicales adéquates chez les patients souffrant de SAHS.
  Chirurgie de la base de la langue ou de l’hypopharynx. Le collapsus peut également se produire au niveau de la base de la langue et/ou des parois latérales du pharynx. La chirurgie de la base de la langue ou de l’hypopharynx a pris de l’importance; elle fait actuellement l’objet d’études approfondies. Les techniques suivantes sont mises en œuvre avec un degré de succès variable: ablation radiofréquente de la base de la langue (figure 2), hyoïdopexie et résection laser des amygdales hypertrophiques.

 

  A gauche : figure 1. Ablation par radiofréquence du palais mou. Positionnement de la
sonde au niveau du palais mou pour créer une lésion de coagulation sousmuqueuse.
A droite : figure 2. Ablation par radiofréquence de la base de la langue.



  Ostéotomie. Si la mâchoire inférieure et/ou supérieure présente des anomalies manifestes, les proportions peuvent être adaptées via une ostéotomie. Le squelette du visage fait l’objet d’un traitement chirurgical. Dans certains cas, des différences esthétiques majeures ou des problèmes au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire peuvent apparaître. L’opération peut également être combinée avec une hyoïdopexie.

  Chirurgie nasale. La chirurgie nasale peut être utile lorsque le patient ne supporte pas la CPAP suite à une obstruction nasale chronique qui ne répond pas suffisamment à un traitement médicamenteux. L’intervention a pour objectif d’améliorer la respiration nasale. Cela facilitera l’utilisation correcte du masque nasal lors de la CPAP. Après un traitement de chirurgie nasale seule, à peine 20% des patients SAHS sont totalement guéris.

Traitement des ronflements et du SAHS à l’aide d’une prothèse buccale

Les ronflements et le SAHS léger à modéré (IAH 40) peuvent également être traités au moyen d’une prothèse orale, par exemple un MAD (mandibular advancement device). Pendant son sommeil, le patient porte une prothèse buccale qui amène la mâchoire inférieure à un certain degré de protrusion préalablement déterminé. Le traitement par MAD peut être envisagé lorsque les ronflements et le SAHS persistent après chirurgie des voies aériennes supérieures. La technique peut également être mise en œuvre en cas d’intolérance
à la CPAP. Un patient sur trois environ présente une contre-indication à ce traitement sur une base purement
dentaire. Les caries et les maladies périodontiques doivent d’abord être traitées.
L’ORL doit sélectionner les patients candidats à ce type de traitement sur la base de caractéristiques anatomiques. Assurer une bonne respiration nasale fait également partie de sa mission. Les patients présentant des plaintes sévères d’obstruction nasale supportent moins bien la prothèse. En effet, pendant le port de la prothèse, la respiration a lieu préférentiellement par le nez.
La prothèse augmente le volume du pharynx au niveau de la base de la langue. Cette dernière est en rapport avec le palais via les piliers amygdaliens antérieurs et postérieurs. La prothèse a ainsi également un effet au niveau rétropalatin.
L’adaptation d’un MAD se fait de préférence chez un dentiste ou un orthodontiste expérimenté. Le traitement comporte de nombreux aspects odontologiques.

Polysomnographie de contrôle

L’effet d’une intervention chirurgicale ou d’une prothèse buccale sur le SAHS doit toujours être vérifié par une polysomnographie de contrôle. En cas de chirurgie, la polysomnographie aura lieu de préférence 3 à 6 mois après
l’intervention. En effet, il existe souvent une discordance entre d’une part les observations subjectives du patient et du partenaire (moins de ronflements, meilleure récupération), d’autre part les résultats objectifs (persistance d’apnées du sommeil). Les résultats de toute intervention chirurgicale sont influencés négativement par une prise de poids postopératoire. La surveillance constante du poids est donc indiquée.

Conclusion

Les troubles respiratoires liés au sommeil constituent un problème fréquent dans la population occidentale. Chez le patient qui se plaint de ronflements socialement dérangeants et/ou d’hypersomnolence, un examen polysomnographique et des examens complémentaires sont indiqués.
À l’heure actuelle, différents traitements locaux permettent de corriger les anomalies anatomiques des voies aériennes supérieures qui contribuent au collapsus pendant le sommeil. Le traitement le plus adéquat pour le patient sera déterminé sur la base de l’anamnèse, des résultats de l’examen polysomnographique et d’un examen ORL approfondi.

Littérature recommandée

Boudewyns A. et al. Sleep-disordered breathing. B-ENT 2007; 3, Suppl 6: 81-91.
Hoffstein V. Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007, 11: 1-22.
Sher EA. Upper airway surgery for obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev 2002; 6: 195-212.
Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The report of the American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22: 667-689.
Verbraecken J, et al. Het slaapapneu syndroom: van symptoom tot diagnose. Tijdschr voor Geneeskunde 62: 1455-1462.
Young T, et al. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291; 2013-2016.

Copyright © Medisurf, Patient Care M.G., octobre 2007

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