Insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée : un concept récent

C. TRIBOUILLOY, D. RUSINARU,
CHU d’Amiens

Les données pronostiques sur l’insuffisance cardiaque systolique sont nombreuses et ont été largement décrites. En revanche, le concept d’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée (ICFSC) est plus récent. Les données concernant son pronostic sont moins nombreuses et surtout peu homogènes. Le pronostic reste controversé : s’il peut apparaître moins sévère que celui de l’IC à fonction systolique altérée, ce n’est pas moins une maladie grave.

Une prévalence élevée

La prévalence de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée parmi les patients insuffisants cardiaques est très variable selon les différentes séries de la littérature, se situant entre 13 et 74 %(1) (figure 1).

 

  Figure 1.
Répartition des fractions d’éjection dans l’étude ETICS (Épidémiologie et Thérapeutique de l’Insuffisance Cardiaque dans la Somme) :
le pourcentage d’insuffisances cardiaques à fonction systolique conservée atteint 56 % dans ce registre français qui a inclus l’ensemble des patients hospitalisés pour une première poussée d’insuffisance cardiaque dans le département de la Somme pendant l’année 2000 (1).



Cet écart s’explique par une hétérogénéité des études en termes de méthodologie, de critères de sélection des patients, de critères diagnostiques et de méthodes d’évaluation de la fonction ventriculaire gauche. Néanmoins, la majorité des études rapporte une prévalence de 40-45 % (tableau 1).

 

 

Cette fréquence augmente avec l’âge. Après 80 ans, elle dépasse celle des insuffisances cardiaques par dysfonction systolique, ce qui explique aussi la relative prépondérance féminine de l’ICFSC (figure 2).

 

  Figure 2.
Répartitions des insuffisances cardiaques selon la fraction d’éjection VG pour chacune des tranches d’âge dans l’étude ETICS. L’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée devient prépondérante à partir de 70 ans (1).



La maladie coronaire, l’hypertension artérielle et les cardiomyopathies sont parmi les causes les plus fréquentes de l’ICFSC (tableau 2).

Tableau 2.
Étiologie de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée

• Hypertension artérielle
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• Cœur âgé
• Ischémie myocardique
• Diabète
• Cardiopathies restrictives
• Cardiopathies valvulaires
• Rejet de greffe


Des critères diagnostiques simples

En 2000, Vasan et Levy ont proposé des critères diagnostiques simples, en établissant une échelle de probabilité du diagnostic de cette insuffisance cardiaque à partir de trois éléments :

• présence d’un tableau évident d’insuffisance cardiaque ;
• fraction d’éjection gauche > 50 % dans les 72 heures qui suivent l’événement ;
• dysfonction diastolique ventriculaire gauche sur le cathétérisme cardiaque.

L’ensemble des études épidémiologiques publiées ont utilisé des critères de ce type. Dans l’avenir, le dosage du BNP sera certainement inclus dans les critères diagnostiques des travaux sur l’ICFSC.

Un pronostic controversé

Une cause fréquente d’hospitalisations

Malgré sa prévalence élevée, le pronostic de l’ICFSC est encore controversé dans la littérature. Sa morbidité est importante, comme en témoigne la fréquence annuelle des réhospitalisations pour poussée d’insuffisance cardiaque qui atteint 50 % dans certains travaux (2).

 Dans l’étude CHARM-Preserved, portant sur 3 025 patients avec une fraction d’éjection > 40 %, 18 % des patients du groupe placebo ont été réhospitalisés pour une aggravation de l’insuffisance cardiaque sur un suivi moyen de 3,5 ans.
 Dans la Cardiovascular Health Study, incluant des sujets > 65 ans, les patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée (FE > 55 %) ont eu un risque significatif d’infarctus non fatal et d’accident vasculaire cérébral par comparaison aux patients avec insuffisance cardiaque systolique.
 Dans un travail de Brogan et coll (3), une augmentation de la morbidité est notée chez des sujets plus jeunes, d’âge moyen 55 ans, asymptomatiques, présentant une dysfonction diastolique et une fraction d’éjection conservée : 45 %, soit 6,9 % par an de ces patients ont développé des symptômes d’insuffisance cardiaque sur un suivi moyen de 5 ans et 25 % (3,8 % par an) ont nécessité une hospitalisation pour ces symptômes.
Cette pathologie est aussi source de nombreuses consultations chez le médecin traitant ou le cardiologue. Le coût de l’assistance médicale de l’ICFSC est donc très élevé, comparable à celui de l’insuffisance cardiaque systolique.

Une mortalité variable selon les études

Dans les différentes séries de la littérature, la mortalité annuelle moyenne chez les patients avec ICFSC varie de 1,3 à 17,5 % (tableau 3).

 

 

Cette variabilité du pronostic s’explique de nouveau par la non-homogénéité des critères de sélection des patients, de l’incidence de la maladie coronaire, de l’ampleur des symptômes congestifs, de l’âge des différentes populations et de la valeur seuil du niveau de FE retenu pour parler d’ICFSC.
Les études des années 80 et du début des années 90 rapportent globalement une évolution de l’ICFSC plus favorable que celle de l’insuffisance cardiaque systolique. Une analyse de 31 travaux sur l’ICFSC publiés entre 1970 et 1995 rapporte un taux de mortalité annuel entre 55 ans et 71 ans de 3 à 9 %, plus faible que celui trouvé dans l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique (15 à 20 %). Dans l’étude de Framingham(4), portant seulement sur 73 patients, sur un suivi moyen de 6,2 ans, la mortalité ajustée à l’âge est plus basse chez les patients avec fonction systolique conservée (8,7 vs 18,9 % - figure 3).

 

Figure 3.

 Mortalité de l’insuffisance cardiaque selon la fraction d’éjection VG dans l’étude de Framingham (4). Le pronostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection VG conservée apparaît meilleur dans ce travail.



Néanmoins, d’autres travaux rapportent un pronostic comparable entre les deux entités, qui persiste après ajustement de la survie sur l’âge et le sexe.
Ainsi, dans l’étude rétrospective de la Mayo Clinic (5) réalisée chez 216 patients insuffisants cardiaques, la survie est identique chez les patients avec fonction systolique conservée et ceux avec dysfonction systolique (figure 4).

 

  Figure 4.
Mortalité de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée et à fonction systolique altérée dans l’étude de la Mayo Clinic(5). Il n’y a pas de différence significative entre la survie des 2 groupes après ajustement à l’âge, au sexe, à la classe NYHA et à la présence d’une coronaropathie.



Après ajustement sur l’âge, le sexe, la classe NYHA et la présence d’une coronaropathie, la survie demeure comparable dans les deux groupes de patients. Le travail de Varela-Roman et coll(6), incluant 1 252 insuffisants cardiaques va dans le même sens : la mortalité à 5 ans est comparable dans le groupe avec fonction systolique conservée et celui avec dysfonction systolique, après ajustement sur l’âge (figure 5).

 

  Figure 5.
Mortalité de l’insuffisance cardiaque selon la fraction d’éjection VG dans l’étude espagnole de Varela-Roman et coll(6). Les 2 courbes sont supperposables.



Dans l’étude ETICS (Épidémio-logie et Thérapeutique de l’Insuffisance Cardiaque dans la Somme) qui porte sur 662 patients, dont 55 % avec fonction systolique conservée, la survie est globalement comparable à 1 an entre les deux groupes de patients, mais après ajustement sur l’âge et le sexe, la mortalité totale devient significativement moins élevée chez les patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée (p = 0,02). Il est probable que les survies comparables observées dans certaines études entre l’insuffisance cardiaque systolique et l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée s’expliquent par un âge moyen plus élevé dans le groupe insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée et par des caractéristiques différentes des patients comparés en termes de comorbidités et d’étiologie. Ainsi, le pronostic de l’insuffisance cardiaque diastolique serait moins sévère que celui de la dysfonction systolique, mais cela n’est pas définitivement prouvé. Des études prospectives sont encore nécessaires pour confirmer cette notion. 

 

L’ICFSC en bref

  Une maladie grave

Elle est  source de nombreuses hospitalisations et d’une mortalité 3 à 4 fois plus élevée que celle de la population générale. Le pronostic de cette entité, qui touche le plus souvent des patients âgés et polypathologiques, est donc sombre et sa morbidité très élevée.

  Des recommandations empiriques

En raison du petit nombre d’essais randomisés disponibles, les recommandations pour le traitement de l’ICFSC sont empiriques, fondées essentiellement sur une approche théorique et des études cliniques non randomisées et/ou de faible effectif.
Le traitement préconisé aujourd’hui est finalement très proche de celui de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique, basé sur les mêmes familles thérapeutiques (IEC, sartans, bêtabloquants, antagonistes calciques, spironolactone et diurétiques de l’anse) avec des modulations mineures.
Les résultats des essais thérapeutiques sur l’ICFSC en cours permettront peut-être de mieux codifier la prise en charge de cette pathologie rencontrée quotidiennement.

  Des objectifs thérapeutiques prioritaires

Le contrôle de la pression artérielle doit être parfait. Les diurétiques doivent être utilisés avec prudence car ces patients sont particulièrement sensibles à l’hypovolémie.
Le traitement des facteurs déclenchants est essentiel, en particulier le contrôle des tachyarythmies supraventriculaires, des poussées hypertensives et de l’ischémie myocardique.



Références

1. Béguin M et al. Arch Mal Cœur Vaiss, 2004.
2. Redfield MM et al. JAMA, 2003.
3. Brogan et al. Am J Med, 1992.
4. Vasan R et al. J Am Coll Cardiol, 1999.
5. Senni M et al. Circulation, 1998.
6. Roman et al. Heart, 2005. 

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, décembre 2007

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