Pas d’antithrombine III pour les patients en défaillance viscérale !

La mortalité chez les patients en état de choc et de défaillance viscérale (ECDV) est importante, pouvant atteindre 30 à 50 % en cas de septicémie ou de choc septique. Cela est dû à un état inflammatoire incontrôlable et des lésions vasculaires, y compris lorsque la pathologie initiale n’est pas d’origine infectieuse ou septique (comme dans le cas de gros traumatismes, de néoplasies, de complications gravidiques, de réactions allergiques, etc.). Au cours des ECDV, une activation du système de coagulation peut survenir, ce qui peut conduire à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), qui se traduit par une thrombose microvasculaire diffuse et des hémorragies profuses au niveau de divers organes.

L’antithrombine III (AT3) est un anticoagulant puissant qui possède des propriétés anti-inflammatoires et des effets inhibiteurs sur les processus pro-inflammatoires et procoagulants. De plus, la concentration sanguine de l’AT3 chute de 20 à 40 % chez les patients en ECDV et cette chute est corrélée avec la sévérité de la maladie. De ce fait, il a été suggéré que la restauration de concentrations normales d’AT3 serait bénéfique dans cette situation, d’autant plus que son interaction avec l’héparine, le gold standard du traitement de la CIVD, semble importante. Plusieurs études et méta-analyses ont évalué le bénéfice/risque de l’AT3 dans cette indication, mais les résultats restent controversés et l’efficacité débattue.

Pour tenter d’y voir plus clair, une équipe danoise a donc réalisé une revue systématique associée à une méta-analyse des études randomisées menées jusqu’en novembre 2006. Au total, 20 essais randomisés incluant 3 458 patients ont été retenus. L’analyse de ces travaux montre que comparée au placebo ou à la non intervention, l’administration d’AT3 ne réduisait pas la mortalité globale (RR = 0,96 ; IC 95 % : 0,89 – 1,03). Aucune analyse par sous-groupes construits d’après les risques de biais, les caractéristiques des patients et l’association ou non à l’héparine n’a abouti à des résultats significatifs. Au contraire, l’AT3 a été associée à une augmentation du risque hémorragique (RR = 1,52 ; IC 95 % : 1,30 – 1,78) chez ces patients, rappelons-le, à risque élevé d’hémorragie.

Pour conclure, étant donné que l’AT3 ne permet pas de réduire la mortalité des patients en état de choc et de défaillance viscérale et qu’elle augmente le risque hémorragique, on ne peut pas la recommander dans cette indication.

Dr Khodor Chatila

Références
Afshari A et coll. : Antithrombin III in critically ill patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis." BMJ 2007, en ligne avant publication le 23 novembre. BMJ, doi:10.1136/bmj.39398.682500.25.

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