Comment prescrire l’insuline dans le diabète de type 2 ?

Dans le diabète de type 2, la déficience en insuline est associée à une résistance à cette hormone. De plus cet état se détériore progressivement avec les années et, au fur et à mesure de la progression de la maladie, il est nécessaire d’ajouter une insulinothérapie à la thérapeutique orale. Lorsque la glycémie est manifestement et, de façon prolongée, trop élevée, l’insulinothérapie est nécessaire et basée sur plusieurs principes.

Le premier principe est d’injecter une insuline mixte ou retard au coucher afin d’inhiber la néoglucogenèse hépatique de la fin de la nuit. Le second principe est de traiter « à la cible », c’est à dire de parvenir à une glycémie à jeun inférieure à 1,20 g/let à une HbA1c de 7 %. Le troisième principeest de prendre en compte l’hyperglycémie postprandiale pour maintenir l’HbA1c inférieure à 7 %. Le quatrième principe reprend l’essentiel des idées précédentes en associant une injection d’insuline retard ou mixte au coucher avec une injection d’insuline rapide avant chaque repas. Une étude théorique a confirmé ainsi qu’une élimination complète de l’hyperglycémie postprandiale permettrait un gain de 1 % de l’HbA1c, quel que soit le niveau de départ et qu’un abaissement de la glycémie à jeun au-dessous de 1,10 g/l permettrait une réduction de l’HbA1c à 7 % environ, quel que soit son niveau initial.

Cependant, si le diabète est franchement déséquilibré, l’utilisation d’insuline rapide
pré-prandiale permet non seulement l’amélioration de l’hyperglycémie post-prandiale mais aussi de la glycémie à jeun. Inversement, un traitement précoce par insuline mixte ou retard au coucher, en corrigeant la glucotoxicité peut aussi réduire l’hyperglycémie postprandiale.
Beaucoup d’études dans la littérature comparent les modes d’administration différents de l’insuline mais présentent des biais méthodologiques gênant l’interprétation des résultats. Il ne semble ainsi pas pertinent de comparer une seule injection par jour à 2, voire 3 injections, ni de comparer une titration efficace à une titration insuffisante ou de supprimer les hypoglycémiants oraux, en particulier les sulfamides.

Les insulines mixtes ou retard au coucher peuvent donner des résultats satisfaisants chez les patients qui gardent une insulino-sécrétion résiduelle notable. Mais les auteurs préconisent d’adopter un schéma d’administration associant une insuline basale mixte ou retard au coucher avec des hypoglycémiants oraux en visant une glycémie à jeun inférieure à 1,20 g/l. Ultérieurement, en cas de détérioration, une seule injection d’insuline rapide pré-prandiale sera ajoutée à la fois jusqu’à 3 par jour, permettant de fixer une cible de glycémie inférieure à 1,20 g/l quatre heures après le repas et ainsi de faciliter la titration des doses.

Ce schéma thérapeutique peut être introduit pas à pas dans le diabète de type 2 jusqu’à parvenir à la cible glycémique avec, au maximum, 4 injections par jour, comme dans le diabète de type 1.

Dr Serge Brugier

Référence
Halbron M et coll. : Insulin thérapy for type 2 diabetes : primixed or basal-prandial ? Diabetes & metabolism 2007 ; 33 (4) : 316-20.

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