Depuis la large diffusion de la technique du ganglion sentinelle, (GS) la morbidité de la chirurgie axillaire dans le cancer du sein (KS) a diminué. Dans le cas particulier du KS intra-canalaire in situ (CCIS), se posent la question de savoir quelles sont les malades qui doivent bénéficier d’une recherche de GS, et, en cas de positivité de celui-ci, s’il faut pratiquer un curage axillaire (CA).
Le risque d’avoir un GS positif au cours d’un CCIS est estimé proche de 10 % ; il s’agit en règle de très-petits ganglions (car proportionnés à la taille de la tumeur primitive). Partant de ce postulat, les auteurs ont inféré que l’examen histologique extemporané et le CA n’avaient guère d’intérêt dans le CCIS.
Pour le démontrer, ils ont repris les dossiers de tous les CCIS opérés entre 2001 et 2005. Les GS ont été repérés à la fois par la coloration au bleu et par traçage isotopique (Te99). Ces GS ont été soumis à un examen extemporané, puis à un examen histologique standard (hématoxyline éosine) et à l’immunohistochimie (IHC) par anticorps anti-cytokératine. Les ganglions réséqués au cours d’un éventuel CA ont été colorés à l’hématoxyline éosine.
Sur les 81 malades de la période, 49 (60 %) ont eu une chirurgie conservatrice et 32 (40 %) une mastectomie. La technique du GS a été pratiquée 77 fois (une malade l’a refusé et 3 ont eu ou avaient eu un CA).
En tout, on a trouvé 6 GS positifs, 4 par coloration, dont 2 étaient des macro et 2 des micrométastases, et 2 par IHC (le CCIS mesurait alors 15 mm). Après un recul de 16 mois, toutes les malades sont vivantes et sans récidives.
Il est notable que, sur les 6 GS positifs, un seul avait été
accessible à l’examen extemporané avec coloration par hématoxyline
éosine. Dans les 3 cas de macro-métastases dépistées par
coloration, on a procédé à un CA, qui a ramené une moyenne de 17
ganglions par aisselle, tous indemnes. L’examen extemporané
n’a donc permis la découverte que d’un ganglion atteint sur 77, et
a coûté 24 000$ (soit plus de 300$ par malade).
On peut en conclure que l’examen histologique est à réserver à des
patientes sélectionnées et que le curage a un intérêt limité pour
ces cancers in situ.
Dr Jean-Fred Warlin
