Faut-il faire baisser le cholestérol dans le grand âge ?

O. HANON,

Hôpital Broca, Paris

Le cholestérol n’est pas un bon indicateur du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé : c’est le HDL-cholestérol qui semble plus pertinent. L’intérêt du traitement par statines est démontré en prévention secondaire jusqu’à 82 ans.

Hypercholestérolemie : délétère ou… bénéfique ?

Cholestérol et LDL-cholesterol : mauvais indicateurs du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

Les travaux concernant la valeur péjorative de l’hypercholestérolémie chez le sujet âgé ne sont pas tous concordants. En effet, chez la personne âgée, le taux de cholestérol plasmatique reflète aussi l’état nutritionnel qui,  en cas de dénutrition, est fortement corrélé à la mortalité. Ainsi, plusieurs études indiquent une atténuation de la valeur péjorative de l’hypercholestérolémie avec l’âge.
Après 70 ans, l’hypercholestérolémie apparaît moins associée à la mortalité globale, la mortalité coronarienne ou la survenue d’infarctus du myocarde (IDM).
Chez les très grands vieillards, les taux élevés de cholestérol semblent même plutôt protecteurs. Ainsi, le suivi durant 10 ans de sujets âgés de plus de 85 ans (âge moyen 89 ans) a montré que chaque augmentation de 1 mmol/l du taux de cholestérol s’accompagne d’une diminution de 15 % de la mortalité (RR = 0,85 ; IC95 % de 0,79 à 0,91). Des résultats similaires sont retrouvés dans l’étude de Honolulu ; 3 572 sujets âgés initialement de 71 à 93 ans ont été suivis pendant 20 ans. On observe une diminution du risque relatif de mortalité de 28 % (RR = 0,72 ; IC95 % de 0,60 à 0,87) chez les sujets ayant les taux de cholestérolémie les plus élevés.

HDL-cholestérol : meilleur indicateur

En revanche, le risque d’accident vasculaire cérébral est augmenté chez les sujets dont le HDL-C reste bas. Un taux bas de HDL-C reste un facteur de risque même chez le très grand vieillard : après 85 ans il est associé à un doublement du risque de pathologie cardiovasculaire fatale.
De façon similaire, la Cardiovascular Health Study indique une corrélation inverse entre le HDL-C et le risque d’IDM, alors que la relation positive apparaît plus faible pour le cholestérol total et le LDL-cholestérol.

Intérêt des statines en prévention secondaire

Deux grandes études d’intervention médicamenteuse

Les études HPS et PROSPER ont inclus des sujets de plus de 75 ans. Leurs résultats indiquent l'intérêt des statines en prévention secondaire des accidents vasculaires, essentiellement coronaires, chez des sujets à risque, relativement âgés, même lorsque les taux de cholestérol ne sont pas très élevés.

  Dans l’étude HPS (Heart Protection Study), la simvastatine à la dose de 40 mg/j chez des sujets âgés de 40 à 80 ans (dont 5 806 avaient plus de 70 ans et 1 263 plus de 75 ans à l'inclusion) et suivis pendant 5 ans, réduit la mortalité totale (grâce à une baisse de 18 % de la mortalité coronaire) et réduit de 24 % la survenue du premier événement vasculaire grave, quel que soit le taux de cholestérol initial.

  L’étude PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) montre également que la pravastatine à la dose de 40 mg/j pendant 3 ans chez des sujets de 70 à 82 ans réduit les décès coronariens et les infarctus du myocarde non mortels (mais pas les accidents vasculaires cérébraux) dans le groupe de sujets en prévention secondaire (RR = 0,80 [0,68-0,94]). En revanche, aucun bénéfice du traitement n’est retrouvé en prévention primaire (RR = 0,94 [0,78-1,14]).

Autre études

  L’étude des vétérans, menée sur un échantillon de 1,5 million d’individus (dont 46 % âgés de plus de 70 ans) indique une réduction significative de la mortalité de 46 % (OR = 0,54 [0,42- 0,69]) sous statines, en particulier lorsqu’il existe de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire associés.

  L’étude PROVE-IT (PRavastatin Or atorVastastin Evaluation and Infection Therapy) dans les suites d’un syndrome coronaire aigu indique une réduction plus importante des événements cardiovasculaires chez le sujet âgé (OR = 0,60 [0,41-0,87]) comparativement aux plus jeunes (OR = 0,74 [0,59-0,92]). Après 70 ans, le traitement par statines prévient ainsi la survenue de 80 événements sur 2 ans alors qu’avant 70 ans seuls 23 événements cardiovasculaires sont évités.

Une métaanalyse récente, regroupant 90 056 sujets inclus dans 14 essais randomisés étudiant une statine, montre un bénéfice du traitement même après 75 ans, caractérisé par une réduction significative des événements coronaires majeurs de 12 % sous statines (tableau). n

Pour en savoir plus

• Baigent C et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005 ; 366 : 1267-78.
• Curb JD et al. High density lipoprotein cholesterol and the risk of stroke in elderly men: The Honolulu Heart Program.
Am J Epidemiol July 15, 2004 ; 160(2) : 150-7.
• Krumholz HM et al. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA 1994 ; 272 : 1335-40.
• Mehta JL et al. Comparison of mortality rates in statin users nversus nonstatin users in a United States veteran population. Am J Cardiol 2006 ; 98 :923-8.
• MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial.
Lancet 2002 ; 360 : 7–22.
• Psaty BM et al. The association between lipid levels and the risks of incident myocardial infarction, stroke, and total mortality: The Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 2004 ; 52 : 1639-47.
• Ray KK et al. PROVE IT-TIMI 22 Investigators. benefits of achieving the NCEP optional LDL-C goal among elderly patients with ACS.
Eur Heart J 2006 ; 27 : 2310-6.
• Shepherd J et al. PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002 ; 360 : 1623-30.
• Weverling-Rijnsburger AW et al. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet 1997 ; 350(9085) : 1119-23.

Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, Février 2008

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