Faut-il un sang neuf en chirurgie ?

La sécurité transfusionnelle a été considérablement améliorée ces dernières décennies au point que le risque de transmission d’agents pathogènes comme les virus de l’hépatite C ou du sida ne serait plus aujourd’hui que d’environ un cas pour deux millions d’unités transfusées. Les seuls risques significatifs de transmission qui subsistent concernent des agents pour lesquels on ne dispose pas de moyens de dépistage en routine (prions ou leshmanies) et bien sûr, par hypothèse, des micro-organismes encore inconnus.  

Mais à mesure que ces dangers diminuaient de nouvelles craintes se sont fait jour. Certaines études ont en effet suggéré que la fréquence des complications postopératoires augmentait avec la durée de conservation du sang transfusé (celle-ci est limitée aux Etats-Unis comme en France à 42 jours). Les travaux sur ce thème ayant donné des résultats contradictoires une équipe de la Cleveland Clinic a entrepris une étude rétrospective de grande envergure portant sur tous les patients ayant bénéficié d’un pontage aorto-coronarien et/ou d’une chirurgie valvulaire de juillet 1998 à janvier 2006 (1).

Une mortalité moins élevée avec du « sang neuf »

Il a été possible de distinguer a posteriori deux groupes de patients :
- 2 872 sujets ayant reçu exclusivement du sang stocké depuis 14 jours ou moins (« sang neuf ») ;
- 3 130 opérés ayant reçu exclusivement du sang prélevé depuis plus de 14 jours (« sang ancien »).

Pour faciliter l’interprétation des résultats, les patients ayant bénéficié de transfusion des deux types de sang n’ont pas été pris en compte. Durant toute la période de l’étude, la règle habituelle observée par la banque du sang était, à chaque demande, de délivrer en priorité le sang compatible conservé depuis le plus longtemps afin de continuer à disposer du stock le plus « frais » possible. 

Le critère principal de jugement était un indice composite incluant les complications les plus fréquentes pouvant survenir après une telle intervention.

Il est apparu qu’au moins l’un des événements négatifs regroupés dans l’indice composite était plus souvent survenu dans le groupe « sang ancien » que dans le groupe « sang neuf » (25,9 % contre 22,4 % ; p=0,001). Dans le détail, la mortalité hospitalière a été significativement plus élevée avec le « sang ancien » (2,8 % contre 1,7 % ; p=0,004), de même que la fréquence des insuffisances rénales (2,7 % contre 1,6 % ; p=0,003), des intubations prolongées plus de 3 jours (9,7 % contre 5,6 % ; p<0,001), des sepsis ou des septicémies (4 % contre 2,8 % ; p=0,01). La mortalité a un an a également était plus élevée avec le « sang ancien » : 11 % versus 7,4 % ; p<0,001. 

Cette tendance a été confirmée par une analyse de régression logistique multivariée tenant compte de tous les facteurs de risque postopératoires « classiques ». Une relation effet-dose a été également mise en évidence, la probabilité de survenue d’un des événements négatifs regroupés dans l’indice composite augmentant avec la durée maximum de conservation du sang reçu.

Peut-on extrapoler ces résultats à toute chirurgie ?

Cette étude n’étant ni prospective, ni randomisée des facteurs de confusion ne peuvent être totalement exclus. Il faut noter en particulier que les sujets de groupe 0 étaient surreprésentés dans le groupe « sang neuf » et que l’on ne peut donc éliminer formellement une influence de ce paramètre sur le taux de complications, même ajusté.

Ces réserves étant faites, si ces résultats correspondent bien à une réalité clinique (ce que de nouvelles études devraient infirmer ou confirmer), ils indiquent que la durée de conservation du sang transfusé est un facteur pronostic déterminant après pontage et/ou chirurgie valvulaire.

Il faudrait bien sûr explorer les différents mécanismes d’action possible de ce phénomène et déterminer si cet effet négatif du « sang ancien » est ou non potentialisé par la circulation extra-corporelle, en d’autres termes s’il s’observe aussi pour d’autres types d’intervention (2). 

Si le risque est confirmé, mais qu’il est limitée à la chirurgie cardiaque, il sera relativement facile de ne transfuser que du « sang neuf » à ces types d’opérés. Si au contraire, il s’observe pour tous les types d’intervention, les problèmes logistiques seraient beaucoup plus complexes à résoudre. Il paraît en effet très difficile dans les conditions actuelles de la collecte du sang de réduire la durée légale de conservation sans risquer des ruptures de stock ou des pénuries chroniques.

Les débats suscités par cette étude sont donc loin d’être clos.

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Koch CG et coll. : Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl J Med 2008 358: 1229-39.
2) Adamson J. New blood, old blood, or no blood. N Engl J Med 2008 358: 1295-96.

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