Que faire lors de la découverte d’un cancer sur pièce de cholécystectomie ?

F. MAIRE,
Hôpital Beaujon, Clichy

 

Le cancer de la vésicule biliaire est le 5e cancer digestif le plus fréquent avec une incidence de 2 pour 100 000 habitants aux États-Unis. Son pronostic est sombre avec une survie inférieure à 5 % à 5 ans. Le diagnostic de cancer de la vésicule n’est posé en préopératoire que chez 30 % des patients (figure 1). Dans 70 % des cas, le diagnostic est fait par l’anatomo-pathologiste lors de l’analyse de la pièce de cholécystectomie.
Une réintervention précoce est alors proposée dans la majorité des cas. Une équipe allemande a voulu savoir si cette stratégie thérapeutique avait un impact sur la survie des patients.

 

  Figure 1.
Tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste : tumeur de la vésicule biliaire (flèche).

Un cancer de la vésicule est trouvé sur 0,2 % à 2,9 % des pièces de cholécystectomie (1).
Si le diagnostic est suspecté en préopératoire, la chirurgie doit être réalisée par laparotomie afin de pouvoir effectuer une résection carcinologiquement satisfaisante. En cas de découverte fortuite du cancer sur la pièce de cholécystectomie, il est habituellement proposé une réintervention. Deux types de résection sont possibles : soit une wedge resection enlevant le lit vésiculaire avec une marge de 3 cm au niveau du foie, soit une résection des segments IV et V. Dans tous les cas, il faut y associer un curage ganglionnaire locorégional.
Analysant les données du registre allemand de Chirurgie digestive, Goetze et coll. (2) ont cherché à savoir si une réintervention précoce après la cholécystectomie influençait la survie des patients chez lesquels un cancer était diagnostiqué fortuitement sur la pièce.

Patients et méthodes

Depuis 1997, à l’initiative de la Société Allemande de Chirurgie, tous les cas de découverte fortuite de cancer de la vésicule biliaire sur pièce de cholécystectomie sont colligés dans un registre.
Suivant les recommandations établies en Allemagne, les patients pouvaient être réopérés soit par wedge resection (avec une marge de 3 cm), soit par résection des segments hépatiques IV et V, ce geste étant systématiquement associé à un curage ganglionnaire du ligament hépatoduodénal. Lorsque la réintervention était proposée, elle devait être effectuée dans les 45 jours suivant la cholécystectomie. Un questionnaire était envoyé à tous les services de Chirurgie d’Allemagne. Les questions posées concernaient le diagnostic préopératoire, le type de chirurgie, les complications postopératoires, la localisation de la tumeur, le stade TNM du cancer (tableau), et l’administration d’éventuels traitements complémentaires (chimio- ou radiothérapie).

 

Classification TNM des cancers de la vésicule biliaire.

Stade TNM Description
I T1N0M0  Limité à la couche musculaire 
II T2N0M0 Pénétration du muscle dans le tissu conjonctif 
III

T3N0M0
T1-3N0-1M0

Invasion du foie < 2 cm
Métastases aux ganglions lymphatiques jusqu’à la région péricholédocienne
IV A T4N0-1M0 Invasion du foie > 2 cm avec ou sans métastases aux ganglions lymphatiques jusqu’à la région péricholédocienne
IV B T1-4N2M0 
T1-4N0-2M1
Métastases aux ganglions lymphatiques au-delà de la région péricholédocienne
Métastases à distance


Résultats

Les données concernant 439 cancers de la vésicule biliaire, découverts fortuitement sur pièce de cholécystectomie, ont été colligées. La répartition des cancers selon leur stade T est présentée figure 2. Il s’agissait de femmes dans 75 % des cas. Leur âge moyen était de 68 ans. La cholécystectomie était réalisée par voie cœlioscopique (n = 239), par laparotomie (n = 131) ou avait nécessité une conversion (n = 69).

 

  Figure 2.
Répartition des cancers de la vésicule découverts sur les
439 pièces de cholécystectomie, selon le stade T.



Survie selon le stade T

Un cancer de la vésicule stade T2 a été diagnostiqué dans 200 cas. La survie médiane de ces patients était de 841 jours, soit une survie à 5 ans de 43 %. La survie à 5 ans était respectivement de 55 % et 35 % selon que les patients ont été réopérés (n = 85) ou non (n = 115) (figure 3). Cette différence était significative (p = 0,03).

 

  Figure 3.
Survie des patients ayant un cancer de la vésicule biliaire T2 selon qu’ils aient été réopérés (n = 85) ou non (n = 115).



Un cancer de la vésicule stade T3 a été diagnostiqué dans 85 cas. La survie médiane de ces patients était de 388 jours, soit une survie à 5 ans de 18 %. Il n’existait pas de différence significative selon que les patients aient été réopérés (n = 32) ou non (n = 115) (p = 0,69) (figure 4).

 

  Figure 4.
Survie des patients ayant un cancer de la vésicule biliaire T3 selon qu’ils aient été réopérés (n = 32) ou non (n = 53).



Un cancer de la vésicule stade T4 a été diagnostiqué dans 33 cas. La survie médiane de ces patients était de 388 jours, soit une survie à 5 ans de 18 %. Il n’existait pas de différence significative selon que les patients avaient été réopérés (n = 6) ou non (n = 27) (p = 0,51).

Survie selon le statut ganglionnaire

Aucun patient avec un envahissement ganglionnaire n’a survécu à 5 ans. Un envahissement ganglionnaire a été mis en évidence chez 21 % des patients réopérés avec un cancer T2 et 44 % de ceux réopérés avec un cancer T3.
Parmi les cancers stade T2, 55 % des patients ayant une tumeur N0 survivaient à 5 ans vs 0 % des patients N+ (p = 0,0078) (figure 5).

 

  Figure 5.
Survie des patients ayant un cancer de la
vésicule biliaire T2 après réintervention selon qu’ils soient N+ (n = 17) ou N0 (n = 67).



Parmi les cancers stade T3, 30 % des patients ayant une tumeur N0 ont survécu à 5 ans vs 0 % des patients N+ (p = 0,02) (figure 6).

 

  Figure 6.
Survie des patients ayant un cancer de la
vésicule biliaire T3 après réintervention selon qu’ils soient N+ (n = 14) ou N0 (n = 18).



La meilleure courbe de survie était observée chez les patients ayant un cancer T2 N0.

Délai de réintervention

Le délai médian entre la cholécystectomie et la réintervention était de 14,4 jours pour les T2, de 11 jours pour les T3 et de 17 jours pour les T4. Aucun patient n’a eu de résection chirurgicale complète lors de la cholécystectomie initiale.

Types de réintervention chirurgicale

Une résection des segments IV et V a été réalisée chez 32 patients ayant un cancer T2, 9 T3 et 1 T4. Une wedge resection a été pratiquée chez 36 patients ayant un cancer T2, 15 T3 et 3 T4. Une combinaison des techniques de résection hépatique a été réalisée chez 16 patients ayant un cancer T2, 6 T3 et 2 T4.
Il n’existait pas de différence significative de survie à 5 ans selon la technique opératoire (p = 0,34) pour les cancers T2. Il existait une tendance à une meilleure survie en cas de résection des segments IV et V par rapport à la wedge resection pour les patients ayant un cancer T3 (p = 0,2). Le faible nombre de réintervention en cas de tumeur T4 n’a pas permis d’analyser la survie en fonction de la technique opératoire.

Commentaires

Le pronostic des patients ayant un cancer de la vésicule biliaire est sombre, particulièrement dans les formes évoluées. Dans la littérature, la survie des patients ayant un cancer de la vésicule biliaire découvert fortuitement est extrêmement variable(1). En cas de découverte d’une lésion sur pièce de cholécystectomie, la stratégie thérapeutique à proposer dépend du stade T du cancer. En dehors des cancers stade T1 où il est établi que la cholécystectomie est suffisante, le bénéfice d’une réintervention pour les autres stades T n’est pas démontré.
Le rationnel d’une réintervention est qu’un cancer T2 infiltre le tissu conjonctif périmusculaire qui est disséqué par le chirurgien lors de la cholécystectomie. Il est alors habituellement proposé une réintervention pour réaliser une résection complète. Des études récentes ont suggéré qu’une résection hépatique associée à un curage ganglionnaire pourrait améliorer la survie à long terme de ces patients(3, 4). L’étude de Goetze et coll.(2) vient confirmer un bénéfice significatif de survie en faveur de la réintervention des patients ayant un cancer T2 (survie à 5 ans de 55 % vs 35 %). En revanche, il n’était pas mis en évidence de bénéfice à réopérer les malades ayant un cancer T3 ou T4. De même, Bartlett et coll.(5) n’avaient pas montré de bénéfice à réintervenir chez des patients ayant un cancer T4. Dans la littérature, certains travaux ont rapporté des cas de patients survivant à 5 ans et présentant des tumeurs T3 ou T4, à condition que la réintervention ait permis d’obtenir une résection R0.
Le principal facteur pronostique est l’envahissement ganglionnaire. Ainsi, en 1998, une étude française a montré que la survie à 5 ans des patients ayant un cancer de stade III (c’est-à-dire soit T3 N0 soit T1-3 N1) était de 0 % en cas de simple cholécystectomie vs 22 % en cas de réintervention radicale(6). Dans l’étude de Goetze et coll., près d’un malade sur 2 réopérés pour un cancer T3 était N+. Aucun patient N+ n’a survécu à 5 ans. Bartlett et coll.(5) ont également rapporté une prévalence élevée de l’envahissement ganglionnaire en cas de tumeurs T3 (54 %). En cas d’envahissement N2 (c’est-à-dire des ganglions au-delà du pédicule hépatique), les malades ne tiraient pas bénéfice d’une réintervention. Aucun patient N+ ne survivait à 2 ans, versus 81 % de survie à 5 ans chez les patients N0. Une réintervention encore plus radicale telle qu’une hépatico-duodéno-pancréatectomie pourrait être curative, mais son rapport bénéfice/risque n’est pas établi (7).
En cas de découverte fortuite de cancer sur pièce de cholécystectomie, le type optimal de la réintervention n’est pas non plus consensuel dans la littérature, certains auteurs proposant des marges de 1 à 5 cm au niveau du foie. Dans l’étude de Goetze et coll., il n’existait pas de différence significative entre la wedge resection et la double segmentectomie IV-V.

La principale faiblesse de cette étude est l’absence de randomisation des patients pour une réintervention ou non. Certains patients ont été réopérés, d’autres non, sans que la raison de ce choix ne soit précisée. Les caractéristiques des patients dans les deux groupes (réintervention ou non) n’ont pas été comparées. Il est possible que les patients non réopérés aient présenté des comorbidités ou des complications de la chirurgie initiale, ce qui a pu influencer leur survie, indépendamment du stade de leur cancer. 

 

En pratique

  En cas de cancer vésiculaire superficiel (limité à la muqueuse, sans embole lymphatique ni périnerveux et avec ganglion cystique indemne), la cholécystectomie est suffisante.
  En cas d’atteinte de la musculeuse (c’est-à-dire cancer T2), une réintervention radicale est recommandée, sans qu’il y ait de différence entre les 2 techniques opératoires.
  Dans cette étude allemande, la réintervention n’apportait pas de bénéfice de survie en cas de cancer T3 ou T4, particulièrement en raison du rôle péjoratif de l’envahissement ganglionnaire. Le bénéfice d’un large curage ganglionnaire mériterait d’être évalué dans de nouvelles études.


Références

1. Varshney S, Buttirini G, Gupta R. Incidental carcinoma of the gallbladder. Eur J Surg Oncol 2002 ; 28 : 4-10.
2. Goetze TO, Paolucci V. Benefits of reoperation of T2 and more advanced incidental gallbladder carcinoma: analysis of the German registry.
Ann Surg 2008 ; 247 : 104-8.
3. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K et al. Radical surgery for gallbladder carcinoma: long-term results. Ann Surg 1992 ; 216 : 565-8.
4. Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg 2000 ; 232 : 557-69.
5. Bartlett DL, Fong Y, Fortner JG et al. Long-term results after resection for gallbladder cancer: implications for staging and management.
Ann Surg 1996 ; 224 : 639-46.
6. Benoist S, Panis Y, Fagniez PL. Long-term results after curative resection for carcinoma of the gallbladder. Am J Surg 1998 ; 175 : 118-22.
7. Sasaki R, Itabashi H, Fujita T et al. Significance of extensive surgery including resection of the pancreas head for the treatment of gallbladder cancer from the perspective of mode of lymph node involvement and surgical outcome. World J Surg 2006 ; 30 : 36-42.

Copyright © Len medical, Gastro-entérologie pratique, mars 2008

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