Cancer du sein : les enjeux de la chirurgie « oncoplastique »

La chirurgie « oncoplastique » du sein est une approche récente, et en plein développement, de la chirurgie du cancer du sein (KS), faisant appel à des techniques aussi différentes que la mastectomie sous-cutanée, la tumorectomie large, ou la quadrantectomie avec reconstruction, partielle ou totale, immédiate ou différée, de la glande mammaire.

Bien qu’elle n’ait guère plus de 10 ans, cette chirurgie dispose d’un large éventail de techniques sans parler de la correction éventuelle d’une asymétrie mammaire résultant de ces dernières. C’est ainsi qu’on peut avoir recours à des prothèses, des « expandeurs » distendant la peau au-dessus d’un ballon progressivement gonflé, des lambeaux musculo-cutanés avec leur pédicule vasculaire, voire, du côté opposé, à des mastectomies de réduction, ou des mastopexies.

Cette chirurgie occupe une place à part entre la chirurgie oncologique classique et la chirurgie plastique et reconstructrice. Aux principes de la chirurgie cancérologique, elle ajoute des concepts esthétiques de volume, de surface, de ptose, de coloration de l’aréole et d’érection du mamelon. Toutes ces notions sont intriquées avec la découverte de KS de plus en plus petits, et avec la nécessité de traiter des seins sains chez des femmes à haut risque génétique. Dans les tumorectomies larges, un remodelage de la glande est presque toujours associé, en orientant les incisions pour les rendre peu visibles (péri-aréolaires notamment), tout en prévoyant la radiothérapie postopératoire. Le volume tumoral précis à retirer peut être calculé grâce à des formules mathématiques.

La demande des malades pour ce type de chirurgie est considérable, qui classent la mastectomie avec reconstruction au sommet de leurs attentes, et choisissent leur centre de traitement en fonction de ces possibilités. Néanmoins, rares sont celles qui auront finalement accès à cette option, encore insuffisamment proposée. En Angleterre, on compte 9 centres pilotes où les chirurgiens sont entraînés à ces pratiques. L’amélioration de la survie rend encore plus désirable l’amélioration de la qualité de vie (qdv) chez ces femmes guéries de leur KS.
Cette qdv pourrait être mesurée par des questionnaires, et comparée à  celle des femmes ayant subi un traitement traditionnel, mais les études randomisées paraissent malaisées à réaliser, et il est difficile de concevoir un critère objectif du résultat esthétique.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Baildam AD et coll. : Oncoplastic surgery for breast cancer.
Brit J Surg., 2008;95:4-5.

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