Beaucoup de failles dans la lutte contre la tuberculose !

La tuberculose (TB) infantile est typiquement la conséquence d’une contamination par un adulte bacillifère, vivant dans l’entourage de l’enfant. Si, partant d’elle, on remonte la chaîne de transmission du complexe Mycobacterium tuberculosis, on peut mettre au jour les principales failles du dispositif de lutte contre la TB. C’est la méthode adoptée par MN Lobato et coll, dans l’étude transversale qu’ils ont menée aux USA.

Quatre sites ont fourni des données sur 421 enfants âgés de moins de 5 ans, atteints de TB-maladie (n=123) ou de TB-infection latente (n=298), ainsi que sur 72 adultes source, dont 46 vivaient au domicile des enfants. L’un des sites se singularisait par des TB-maladies à M. bovis (11/34), dues à l’ingestion de lait de vache non pasteurisé.

Il n’y avait pas eu de dépistage dans le principal groupe à risque, celui des immigrants. Seuls sept enfants sur les 137 nés à l’étranger (soit 32,5 %), avaient subi des tests tuberculiniques avant d’entrer aux USA.
Le plus souvent, la TB-infection latente de l’enfant avait été découverte à l’occasion de tests tuberculiniques avant scolarisation, et la TB-maladie devant des symptômes ou au cours d’une « enquête autour d’un cas ».
La recherche des personnes source n’était pas systématique. Elle manquait dans 15 % des cas de TB-maladie et 28 % des cas de TB-infection latente de l’enfant ! En revanche, elle avait découvert deux fois le contaminateur.
La TB des contaminateurs connus était mal contrôlée. Quand elle avait été diagnostiquée au stade d’infection latente, elle avait été 3 fois mal traitée, et 19 fois pas traitée du tout. Elle était bacillifère dans 84 % des cas (51/61), mais 17,5 % des patients (11/63) ne prenaient pas leur traitement, et 20,7 % (13/63) n’avaient pas reçu quatre antituberculeux en traitement d’attaque.
L’enquête faite autour des adultes source, pour identifier les personnes contact, s’avérait plusieurs fois incomplète, du fait d’obstacles linguistiques ou autres, et aussi de négligences (pas de visite à domicile 3 fois, pas d’enquête du tout 1fois).
Enfin, le traitement des TB-infections latentes restait inachevé chez près d’un enfant sur deux (46,3 %, versus 11,4 % pour les TB-maladies).

La lutte contre la TB repose sur le dépistage et le traitement des TB-maladies, et sur  le traitement des TB-infections latentes, au minimum chez l’enfant. Or, ces mesures sont insuffisamment appliquées. L’article de MN Lobato et coll. indique les points faibles, à corriger : le dépistage des groupes à risque (à l’entrée, pour les immigrants), l’observance du traitement des TB- maladies de l’adulte (cf le certificat d’issue de traitement instauré en France, en plus de la déclaration obligatoire), la recherche des sujets contact, et le traitement des TB-infections latentes de l’enfant.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Lobato MN et coll. : Underuse of effective measures to prevent and manage pediatric tuberculosis in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162 : 426-431

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