Cancer canalaire in situ du sein : on ne peut sans doute pas faire l’impasse sur la radiothérapie

Devant un cancer canalaire in situ (CCIS) du sein, le thérapeute doit trouver le juste milieu entre la prévention absolue des récidives et le traitement par excès entraînant des effets secondaires regrettables. Il serait intéressant de définir un groupe à risque faible dans lequel la radiothérapie (RT) pourrait être évitée, ou un groupe où la mastectomie suivie de reconstruction sans rayons donnerait des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie conservatrice du sein. Les auteurs suédois et anglais ont suivi 1 046 femmes pendant plus de 8 ans après que leur CCIS, sans atteinte ganglionnaire, a été traité, entre 1987 et 1999, à la suite d’un tirage au sort, par résection sectorielle seule (groupe 1), ou complétée par RT à la dose de 50 à 54 Gy (groupe 2).

Le groupe 1 a inclus 526 femmes et le groupe 2, 520. L’analyse a été faite en intention de traiter  (donc sans tenir comte des 46 patientes soumises au traitement opposé à celui prévu dans leur groupe). Près d’un quart des malades avaient moins de 50 ans, et 8 % étaient porteuses de lésions multifocales.

Au total, 64 récidives ont été observées en cas de radiothérapie de complément contre 141 dans le groupe résection seule, la RT réduisant donc le risque de récidive de 16 % à 10 ans, avec un risque relatif multiplié par 0,4. En revanche, la RT n’a pas empêché que la récidive se fît sous une forme infiltrante ou métastatique.

L’effet protecteur de la RT est apparu augmenter avec l’âge (le risque relatif passant de 0,73 avant 50 ans à 0,27 après 65 ans). En revanche, toutes les tentatives pour définir un sous-groupe à bas risque qui pourrait être exempté de RT (tumeur < 1 cm, unifocale, excision histologiquement complète, découverte à l’occasion d’un dépistage) n’ont pas été concluantes, et, même dans les sous-groupes réputés de bon pronostic, la RT réduit de 10 % au moins le risque de récidives.

Au total, si la radiothérapie a un effet protecteur moindre chez la femme jeune que chez son aînée, il n’a pas été possible dans cette étude de définir un sous-groupe dans lequel on puisse avec sûreté faire l’impasse sur ce traitement complémentaire après chirurgie conservatrice du cancer canalaire in situ.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Holmberg L et coll. : Absolute risk reductions for local recurrence after postoperative radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol., 2008 ; 26 : 1247-52.

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