Complications à long terme de la transplantation cardiaque avant l’âge de 1 an

En transplantation cardiaque (TC), le délai fatidique de 5 ans, qui définit la survie prolongée, ne correspond pas à un cap évolutif. Passé ce délai, les patients continuent à « naviguer » entre le risque de rejet, qui oblige à maintenir le traitement immunosuppresseur, et celui des complications liées à l’immunosuppression.

Quand la greffe a eu lieu avant l’âge de 1 an, les complications « à long terme » n’ont qu’une faible mortalité, mais elles sont plus fréquentes et comprennent des affections auto-immunes. C’est ce que nous apprend l’étude rétrospective d’une cohorte pédiatrique de TC.

De 1986 à 2000, 163 patients ont subi une TC entre 0 et 18 ans, à Saint-Louis (USA). A 5 ans, 75 % des greffés avant 1 an (65/86) et 67 % des greffés après 1 an (52/77) demeuraient en vie. Parmi ceux-ci, respectivement, 58 % (38/65) et 63 % (33/52) ont été suivis de cette échéance à fin 2005, ou à un décès/ une re-transplantation avant cette date.

Les enfants greffés la 1ère année ont eu un taux de mortalité de 8 % (3/38) sur une période de suivi de 6 ans et demi, en moyenne ; mais un seul des décès était dû à une complication, un syndrome lympho-prolifératif. (Il n’y a eu aucune re-transplantation dans ce groupe).

Par rapport aux enfants greffés plus tard, ils ont présenté plus fréquemment des infections sévères (occurrence de 2,04 ± 0,5/ dix années de survie versus 0,37 ± 0,19 ; p<0,001) ou chroniques (occurrence de 4,58 ± 0,67/ dix années de survie versus 1,87 ± 0,70 ; p<0,001). Cependant, les infections opportunistes ou inhabituelles ont été rares. Il s’agissait, en général, de pneumonies, de sinusites et d’otites, de verrues, particulières par la sévérité et la résistance au traitement.

Les syndromes lympho-prolifératifs (ou PTLD, pour Post-Transplant Lymphoproliferative Disease).et les maladies auto-immunes ont été aussi plus fréquents après une TC précoce, mais les différences entre greffés avant 1 an et greffés après 1 an ne sont pas significatives.
Sur les dix affections auto-immunes recensées, 9 concernaient sept greffés avant 1 an (18 %), et 4 d’entre elles étaient des cytopénies (purpuras thrombopéniques et anémies hémolytiques).

La distinction entre TC avant 1 an et après 1 an reflète la distribution bimodale des greffes en fonction de l’âge. Bien que les auteurs ne le précisent pas, la plupart des greffes réalisées avant 1 an (âge moyen=1,7 mois) ont été probablement motivées par des cardiopathies congénitales « incurables », des indications qui sont loin de faire l’unanimité aussi tôt dans la vie. Cette étude est rétrospective et n’aborde pas les rejets et la coronaropathie du greffon, mais elle alimente le débat sur les TC très précoces. Par comparaison avec ceux greffés plus tard, les enfants greffés avant 1 an, qui survivent plus de 5 ans, font plus de complications à long terme, des infections sévères et/ou chroniques, mais aussi des PTLD et des affections auto-immunes, un type de morbidité peu rapporté jusque là.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Kulikowska A et coll . Infectious, malignant, and autoimmune complications in pediatric heart transplant recipients. J Pediatr 2008 ; 152 : 671-677

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