Faible influence sur le risque d’AVC de l’âge auquel le THS est débuté

Le traitement hormonal substitutif (THS) a longtemps été considéré comme la meilleure option thérapeutique face à la ménopause. Les essais contrôlés de grande envergure réalisés aux Etats-Unis au cours des dix dernières années ont quelque peu tempéré l’enthousiasme inaugural, de sorte que ses indications se sont restreintes. Le rapport bénéfice/risque du THS s’est avéré globalement défavorable, de sorte qu’en toute rigueur, il convient de le réserver aux bouffées de chaleur invalidantes qui peuvent survenir chez certaines femmes au moment de la transition ménopausique, voire au-delà.

Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est-il influencé par l’âge auquel le THS est prescrit ? C’est à cette question que répond une étude de cohorte prospective, composée des femmes ménopausées qui participaient à la Nurses' Health Study, ceci entre 1976 et 2004. Des questionnaires envoyés par voie postale ont été remplis par ces sujets tous les 2 ans. Les risques relatifs (RR) d’AVC ont été calculés au moyen de la méthode des risques proportionnels dérivée de l’analyse de Cox.

Parmi les principaux résultats de cette étude, figure une augmentation du risque d’AVC chez les participantes  régulièrement exposées au THS, soit un RR de 1,39 en cas d’estrogénothérapie isolée, versus 1,27 en cas d’association estrogène+progestatif. Des résultats similaires avaient déjà été mis en évidence dans l’étude WHI (Women's Health Initiative). Ce risque s’est avéré plus significatif quand le THS était débuté chez les femmes jeunes, récemment ménopausées. Il en a été de même quand le traitement était prescrit chez des femmes plus âgées, notamment plus de 10 ans après la ménopause.

Les traitements brefs (< 5 ans) débutés chez des femmes encore jeunes  n’ont eu apparemment aucune incidence majeure sur le risque d’AVC, en sachant toutefois que ce résultat émane de sous-groupes composés d’effectifs faibles.

La fréquence des AVC a été en fait relativement  basse chez les femmes jeunes, à la différence des femmes plus âgées (50 à 54 ans) chez lesquelles le risque attribuable au THS correspond environ à 2 AVC pour 10 000 sujets (/an) exposés à ce dernier.

Une relation étroite, de type dose- effet a été mise en évidence entre les doses d’estrogènes conjugués administrés per os et le risque d’AVC : 1) 0,300 mg/j, RR=0,93 ; 2) 0,625 mg/j, RR,1,54 ; 3) 1,25 mg/j, RR=1,62 (p<0,001).

Le THS semble donc augmenter significativement le risque d’AVC, indépendamment de l’âge auquel le THS est débuté. En revanche, chez la femme encore jeune, exposée à un faible risque d’AVC, le rôle du THS est ici modeste, mais il peut être encore minimisé en prescrivant de faibles doses d’estrogènes sur des durées brèves.

Dr Philippe Tellier

Référence
Grodstein F et coll. : Postmenopausal Hormone Therapy and Stroke. Role of Time Since Menopause and Age at Initiation of Hormone Therapy. Arch Intern Med. 2008 ; 168 : 861-866.

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